Анамнез гиперкалиемии - гиперкалиемия и гипокалиемия
Гиперкалиемия может проявляться нарушениями в нервно-мышечной, пищеварительной и сердечно-сосудистой системах. Наиболее частыми проявлениями нарушений в нервно-мышечной системе являются слабость, парестезии, восходящий паралич и вялая квадриплегия. Симптомы поражения органов желудочно-кишечного тракта включают в себя тошноту и рвоту. Однако наиболее опасным и быстро развивающимся осложнением гиперкалиемии являются нарушения проводимости сердца.
Сбор анамнеза может оказать помощь в дифференциальной диагностике основных синдромов, клиническим проявлением которых является гиперкалиемия. С гиперкалиемией могут протекать почечная недостаточность, сахарный диабет, состояния вследствие употребления заменителей поваренной соли, лечение калийсберегающими диуретиками, гипертрофия простаты, серповидно-клеточная анемия, закупорка мочеточника. Тем не менее, в клинической картине на первый план могут выступать симптомы основного заболевания.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
При первичном осмотре и физикальном обследовании можно выявить основные клинические расстройства, связанные с гиперкалиемией. Проявлением острой почечной недостаточности может быть задержка жидкости, признаком которой служат отеки и артериальная гипертензия. При хирургических вмешательствах, травмах и рабдомиолизе гиперкалиемия может протекать очень тяжело и представлять опасность для жизни больного. Хроническая почетная недостаточность любой этиологии обычно протекает без гиперкалиемии. Как правило, в этих случаях обнаруживаются артериальная гипертензия, изменения глазного дна (гипертоническая или диабетическая ретинопатия) и отеки. Признаками поражения нервно-мышечной системы являются слабость, паралич и парестезии, Дефицит альдостерона обычно возникает при сахарном диабете и слабо выраженной почечной недостаточности.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Правильная интерпретация результатов основных лабораторных исследований имеет чрезвычайно важное значение. Документальное подтверждение гиперкалиемии обычно получают при рутинном исследовании концентрации электролитов в сыворотке крови. Увеличение содержания в крови азота мочевины может свидетельствовать об истинной почечной недостаточности или преренальной азотемии (значительное уменьшение объема циркулирующей крови). Гиперкалиемия может возникать при сахарном диабете (выход калия из клетки, метаболический ацидоз). Лечение инсулином и коррекция метаболического ацидоза обычно приводят к нормализации сывороточной концентрации калия. Гиперхлоремия и низкое содержание бикарбоната в крови чаще всего встречаются в сочетании с гиперкалиемией. Причиной гиперхлоремии могут быть три состояния: дегидратация, метаболический ацидоз, связанный с дефицитом анионов, и респираторный алкалоз. Обнаружение нормальной или несколько сниженной концентрации натрия в сыворотке крови исключает возможность наличия дегидратации. Анализ газового состава артериальной крови с учетом клинической картины заболевания позволяет провести дифференциальную диагностику между двумя указанными выше нарушениями кислотно-основного состояния. Основные причины неосложненного респираторного алкалоза были изучены недавно. Это нарушение кислотно-основного состояния может возникать при таких состояниях, как застойная сердечная недостаточность, цирроз печени и пневмония. Сам по себе алкалоз способствует уменьшению содержания калия в сыворотке крови (см. табл. выше), однако на этом фоне может отмечаться значительное уменьшение объема циркулирующей крови (уменьшение доставки ионов в дистальные отделы нефрона), способствующее увеличению сывороточной концентрации калия. Помощь в дальнейшей оценке повреждений почечных канальцев (см. табл. ) оказывают исследования рН мочи, содержания в ней альдостерона, а также экскреции натрия и калия.
Классификация нарушений окисления в дистальных отделах нефрона
Тип нарушения | pH мочипри системном ацидозе | Разница в значениях pCO2 между кровью и мочой при введении | NaSO4 | Сывороточная концентрация калия | Парод-экскреция К | Баланс Na | Содержание альдостерона | Возможные | |
HCO2 | PO4 | ||||||||
Нарушение секреции иона водорода | >5,5 | <10 | <10 | >5,5 | Нормальная или | Нормальная или | Нормальный или нарушен | Нормальный или | Классический дистальный почечный канальцевый ацидоз |
Обратная диффузия ионов водорода или изменениеионного градиента | >5,5 | <10 | >30 | <5,5 | Нормальная или |
| Нарушен | Нормальное | Лечение амфотерицином |
Потенциал-зависимые нарушения | >5,5 | <10 | <10 | >5,5 |
|
| Нарушен |
| Закупорка мочевых путей |
Недостаточность альдостерона | >5,5 | >30 | >30 | <5,5 |
|
| Нарушен |
| Селективный гипоренизм-гипоальдостеронизм |
Любой клиницист обязан знать электрокардиографические проявления гиперкалиемии. Они включают в себя пикообразные зубцы Т, удлинение интервала Р—R, атриовентрикулярную диссоциацию или желудочковый ритм, увеличение комплекса QRS и укорочение интервала Q—Т.
