Почечный канальцевый ацидоз с гиперкалиемией и гипокалиемией - гиперкалиемия и гипокалиемия
Согласно классическим описаниям, почечный канальцевый ацидоз сопровождается гипокалиемией. По определению, он характеризуется гиперхлоремией (следовательно, дефицитом анионов), очень высокими значениями рН мочи и ацидемией, свидетельствующими о неспособности почек секретировать кислоты. Недавно в ряде исследований было показано, что канальцевый ацидоз может сопровождаться гиперкалиемией и что секреция калия при этом синдроме нарушается, несмотря на нормальное или удовлетворительное содержание альдостерона в плазме крови.
Почки регулируют кислотно-основной гомеостаз благодаря способности канальцев секретировать ион водорода. Этот процесс происходит в основном в проксимальных канальцах, дистальных отделах нефрона и собирательных трубочках. Результирующую экскрецию кислот можно определить как сумму буферов мочи минус содержание в ней бикарбоната- выражаясь проще, результирующая экскреция кислот = (титруемая кислота + аммоний) — бикарбонат. Однако буферы мочи титруются в основном в дистальных отделах нефрона, а бикарбонат реабсорбируется в проксимальных сегментах. Нарушение регуляции кислотно-основного состояния вследствие расстройства этих процессов (почечный канальцевый ацидоз) может быть результатом поражения как проксимальных, так и дистальных отделов нефрона. Описан целый ряд механизмов, следствием которых является нарушение поступления кислоты в мочу.
Нарушение секреции иона водорода. Данный тип почечного канальцевого ацидоза, являющийся результатом недостаточности функции водородного ионного насоса для транспортировки протонов при неблагоприятных изменениях градиента концентрации водородных ионов, представляет собой приобретенный тип почечного канальцевого ацидоза, который встречается у взрослых пациентов. Он характеризуется неспособностью снизить рН мочи ниже 5,5 независимо от тяжести ацидемии. У таких больных буферные соединения поступают из костной ткани, поскольку вместе с буфером поступает кальций, развивается гиперкальциемия. Обычно это заканчивается (формированием нефрокальциноза и нефролитиаза. Ацидозу обычно сопутствуют выраженная гиперхлоремия и нарушения роста. В настоящее время показано, что нормальный рост у детей этим заболеванием может восстановиться при использовании больших доз бикарбоната. В таких случаях по неясным причинам экскреция фильтрующегося бикарбоната может достигать 15%. Уровень экскреции бикарбоната снижается по мере наступления полового созревания детей, даже если у них остается почечный канальцевый ацидоз. Другим диагностическим признаком этого типа дистального почечного канальцевого ацидоза является невозможность повысить рСО2 мочи при введении только бикарбоната или бикарбоната в сочетании с буфером (фосфатным). Поскольку дефект ограничивается повреждением водородного ионного насоса, секреция калия не нарушена- в самом деле, для таких пациентов типичным является наличие гипокалиемии.
Почечный канальцевый ацидоз вследствие обратной диффузии кислот. Данный тип почечного канальцевого ацидоза является не следствием недостаточности функции водородного насоса в осуществлении секреции иона водорода, а результатом недостаточности функции мембраны дистальных отделов нефрона в поддержании высокого градиента концентрации водородных ионов между канальцевой мочой и кровью. Как только концентрационный градиент между кровью и канальцевой мочой достигает 100: 1 или 2 ед. рН, дальнейшая секреция протонов приводит к обратной диффузии кислот из канальцевой мочи в кровь. Известна единственная причина этого явления — применение противогрибкового антибиотика амфотерицина. Для пациентов с этим заболеванием характерна невозможность уменьшения рН мочи ниже 5,5 на фоне системного ацидоза или отсутствие повышения рС02 мочи при введений бикарбоната. Применение сульфата натрия, если оно сопровождается выбросом эндогенных минерало-кортикоидов или экзогенным их поступлением, приводит к снижению рН мочи, поскольку в отличие от натрия ион сульфата не подвергается реабсорбции. В результате реабсорбции натрия просвет канальца приобретает более отрицательный электрический заряд за счет ионов сульфата, что способствует секреции положительно заряженных ионов водорода. Считается, что причиной нормальной реакции на введение натрия сульфата у этой категории больных является возрастание отрицательного электрического заряда просвета канальца, которое тормозит обратную диффузию кислоты.
Потенциалзависимый почечный канальцевый ацидоз. Этот синдром, недавно описанный Arruda и соавт., является результатом неспособности почек к нормальной реабсорбции натрия в дистальных отделах, нефрона. В норме в результате креабсорбции натрия в этом сегменте нефрона просвет канальца приобретает отрицательный электрический потенциал.
Как указывалось ранее, этот отрицательный электрический потенциал способствует секреции положительно заряженных ионов водорода и калия. У больных с нарушениями реабсорбции натрия в этом сегменте нефрона нарушается способность секретировать как ионы калия, так и ионы водорода. Иначе говоря, у таких пациентов развивается гиперкалиемический гиперхлоремический метаболический ацидоз. Ограничение потребления натрия не способствует нормализации его усвоения, поскольку имеется нарушение транспортировки этого иона. Так как ренин-ангиотензин-альдостероновая система не повреждена, концентрация альдостерона в плазме крови нормальна или повышена в результате гиперкалиемии. Несмотря на системный ацидоз, рН мочи имеет выраженную щелочную реакцию и рС02 мочи не повышается до должного уровня в ответ на введение бикарбоната. Реакция на введение сульфата натрия и бикарбоната нарушена, изменяется также и секреция калия в ответ на введение сульфата. Потенциалзависимые нарушения можно отличить от нарушений секреции иона водорода по характеру изменения экскреции калия в ответ на применение сульфата. Потенциалзависимый почечный канальцевый ацидоз встречается у больных с интерстициальным нефритом и, что более важно, в случаях обструкции мочевых путей. В соответствии с этим больных с гиперкалиемический почечным канальцевым ацидозом необходимо обследовать по поводу возможной закупорки мочевого тракта.
Дефицит альдостерона. Альдостероновая недостаточность приводит обычно к гиперкалиемическому гиперхлоремическому метаболическому ацидозу. Эту форму гиперкалиемического ацидоза можно отличить от потенциалзависимого почечного канальцевого ацидоза, поскольку у больных альдостероновой недостаточностью сохраняется способность снижать рН мочи в ответ на системный ацидоз.
Обнаружение гиперкалиемического ацидоза у больного с соответствующим снижением рН мочи позволяет предположить наличие альдостероновой недостаточности, что может быть подтверждено определедцем содержания альдостерона в плазме крови.
Диагностические исследования. Упрощенный подход к диагностике различных форм почечного канальцевого ацидоза представлен в табл. выше. Для этих целей применяются исследования баланса натрия, концентрации калия в сыворотке крови и в моче, способности изменять реакцию мочи в кислую сторону при ацидозе, а также реакции на введение бикарбоната, сульфата или буфера. Кроме того, для определения механизма наблюдаемого нарушения, прежде всего у больных с гиперкалиемией, можно использовать исследование концентрации альдостерона в плазме крови. Описанный подход позволяет без труда определить механизм нарушения способности смещать рН мочи в кислую сторону при поражениях дистальных отделов нефрона.
Хотя частично описанный подход к диагностике может затрагивать сферу деятельности узкого специалиста, выявление и первичная оценка синдрома почечного канальцевого ацидоза является прерогативой семейного врача и терапевта. При изучении содержащейся в табл. выше информации становится очевидным, что после первичной клинической оценки (сбор анамнеза и физикальное обследование) дальнейшая диагностика является несложной. Тип синдрома определяют на основании измерений сывороточных концентраций калия, хлора, газового состава крови и рН мочи. Вычисления у постели больного экскреции натрия или калия могут быть произведены на основании имеющихся результатов измерения содержания в сыворотке крови и в моче Na, К и креатинина.
Гиперкалиемический семейный периодический паралич
Представляет собой редкое заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. У больных с этой патологией во время отдыха после тяжелой физической нагрузки развивается выраженная гиперкалиемия, ведущая к развитию вялого паралича, который продолжается в течение нескольких минут или часов. К другим факторам, которые могут способствовать возникновению приступов, относятся переохлаждение, голод и употребление калия с пищей. По-видимому, при этом заболевании нарушается способность к накоплению калия в клетках, так как показано, что запасы калия в мышцах во время приступов снижаются. Согласно сообщениям, катехоламииы улучшают состояние больных при гиперкалиемических кризах, возможно, за счет повышения уровня усвоения калия клетками.
