Дифференциальная диагностика причин гиперкальциемии - гиперкальциемия
Видео: Диагностика и лечение бронхообструктивного синдрома
Перед тем как приступить к расширенной дифференциальной диагностике гиперкальциемии, необходимо подтвердить факт повышения сывороточной концентрации кальция. Для этого производят по меньшей мере два анализа крови, тщательно соблюдая технические требования. Если результаты двух последовательных анализов находятся в пределах нормальных значений, то результатами предшествующего исследования, в котором было обнаружено повышение концентрации кальция, можно пренебречь, поскольку, вероятнее всего, причиной этого явились нарушения техники забора и хранения крови или лабораторная ошибка. Перед тем как окончательно отвергнуть наличие у больного гиперкальциемии, очевидно, имеет смысл повторить определение концентрации кальция в сыворотке крови через один месяц.
Целью дифференциальной диагностики является определение причины гиперкальциемии, что позволило бы назначить соответствующее лечение, направленное на ликвидацию первичного заболевания. У некоторых больных угрозу для жизни представляет само повышение сывороточной концентрации кальция, которое требует немедленной коррекции. В этой ситуации необходимо как можно раньше определить причину, лежащую в основе гиперкальциемии, а также начать соответствующее лечение.
Первым шагом в дифференциальной диагностике является сбор полного и детального анамнеза, во время которого обращают особое внимание на известные симптомы, связанные с гиперкальциемией. Анамнез должен включать в себя детальную информацию о лекарственной терапии, назначенной врачом или осуществляемой самим обследуемым, а также особенности питания, включая потребление витаминов с пищевыми продуктами или в таблетированной форме.
Наиболее распространенными причинами бессимптомной гиперкальциемии являются первичный гиперпаратиреоз и применение различных лекарственных препаратов. В числе последних диуретики из группы тиазидов, производные витамина D и антацидные препараты. Случается, что бессимптомная гиперкальциемия является постоянным или случайно обнаруженным проявлением «скрытых» новообразований или саркоидоза. Для последнего, однако, характерны определенные клинические признаки. Редкую причину бессимптомной гиперкальциемии, которую обычно обнаруживают случайно, представляет семейная гипокальци-урическая гиперкальциемия.
Протокол первичного обследования больного должен включать в себя следующие пункты:
1. Определение сывороточной концентрации общего кальция и фосфора *.
2. Определение сывороточной концентрации электролитов (натрия, калия, хлоридов и бикарбоната), азота мочевины и креатинина .
*Во многих лабораториях эти данные получают в результате комплексного исследования метаболического профиля.
3. Определение сывороточной концентрации общего белка в альбумина, а также электрофорез белков.
4. Общий анализ крови, включая лейкоцитарную формулу и оценку мазка крови.
5. Сбор суточной мочи для определения уровня экскреции кальция и клиренса креатинина.
6. Анализ мочи на содержание общего белка и электрофорез белков.
7. Если в анамнезе есть данные, указывающие на возможность интоксикации витамином D, в начале обследования необходимо также определить содержание в сыворотке крови 25-гидрокси-витамина D.
8. Для подтверждения наличия гиперкальциемии и гиперкальциурии следующим шагом в диагностической стратегии должно быть определение сывороточной концентрации и-ПТГ.
Если концентрация и-ПТГ повышена, для дальнейшего обследования необходимо определение «нефрогенного» цАМФ и, возможно, 1,25-дигидрохолекальциферола, содержание которых повышается при первичном гиперпаратиреозе.
Если концентрация и-ПТГ понижена или он не определяется, дальнейшее обследование должно быть направлено на поиск злокачественных новообразований. Объем такого обследования точно определить невозможно, однако оно должно прежде всего включать в себя рентгенологическое исследование органов грудной клетки, а при наличии соответствующих симптомов желудочно-кишечного и мочевого трактов. Определенную помощь в диагностике причины гиперкальциемии могут оказать диагностические алгоритмы. Однако в некоторых современных исследованиях было показано, что с помощью диагностических алгоритмов определить точный диагноз гиперкальциемии удалось только у 66% из 80 обследованных пациентов.
