Оценка и диагностический подход - гематурия
| Оглавление |
|---|
| Гематурия |
| Анамнез гематурии |
| Физикальное обследование при гематурии |
| Оценка и диагностический подход |
Гематурия у взрослых
Несмотря на то что анамнез и физикальное обследование имеют важное значение для постановки предварительного диагноза у взрослого пациента с гематурией, у большинства больных возникает необходимость в использовании лабораторных методов исследования (рис.). Исключение составляют молодые женщины с гематурией, имеющие признаки неосложненного цистита и положительный результат бактериологического исследования мочи. Таким больным проводят лечение цистита. Если последующий общий анализ мочи нормален и получен отрицательный результат бактериологического исследования, необходимость в дальнейших исследованиях отпадает. Обследование больного продолжают в случаях, когда гематурия не проходит после проведения антибактериального лечения. С целью исключения серповидно-клеточной анемии и серповидных изменений эритроцитов у представителей негроидной расы производят электрофорез гемоглобина. За исключением женщин с диагнозом цистита, всем пациентам показана внутривенная пиелография (ВВП), в зависимости от результатов которой определяют направление дальнейших исследований. Если имеются сомнения относительно состоятельности функции почек, перед ВВП производят определение концентрации креатинина в сыворотке крови. Дефекты наполнения почечной лоханки или мочеточника обычно означают наличие переходноклеточной опухоли почки, сгустка крови, закупорки мочеточника отторгнутыми сосочками почки или неконтрастируемым камнем. Помощь в определении происхождения дефекта наполнения может оказать ретроградная уретеропиелография. При подозрении на опухоль почечной лоханки или мочеточника для исключения сопутствующей опухоли мочевого пузыря производят цистоскопию.
Схема диагностического подхода при гематурии у взрослых.
ВВП — внутривенная пиелография, АЯА - антиядерные антитела, АСО — антистрептолнаии О, ГБ - гемоглобин, ЧТВ — частичное тромбопластиновое время, КУБ - кислотоустойчивые бактерии
При обнаружении во время внутривенной пиелографии увеличения паренхимы почки необходимо определить, является ли это образование опухолью или доброкачественной кистой почки. Обычно результаты ВВП при обнаружении увеличения размера почки являются противоречивыми, и если есть возможность, то лучше сначала производить ультразвуковое исследование. В случае доброкачественной кисты почки производят аспирацию ее содержимого. При получении прозрачной жидкости и при отрицательных результатах цитологического исследования необходимости в дальнейших исследованиях нет. Если при ультразвуковом исследовании определяются образования неоднородной пли значительной плотности, при аспирации получена геморрагическая жидкость, результаты цитологического исследования положительны или имеются признаки кальцификации исследуемого образования, для дальнейшей диагностики и лечения требуется эксплоративная операция. Выполнение ангиографии перед операцией может оказать помощь в оценке анатомического строения сосудов почки, распространения опухолевого процесса на почечные вены и диагностике рака почки, при котором производят радикальную нефрэктомию без предварительной хирургической ревизии и выполнения биопсии. Помимо этого, для дифференциальной диагностики доброкачественных кист и опухолей почки может использоваться компьютерная томография (КТ).
Нормальные результаты ВВП у взрослого больного с гематурией не исключают проведение дальнейших диагностических исследований. Для исключения опухолей мочевого пузыря применяют цистоскопию. Если при цистоскопии опухоль мочевого пузыря не обнаруживают и результаты ВВП и определения сывороточной концентрации креатинина нормальны, направленность дальнейших исследований зависит прежде всего от возраста больного и выраженности гематурии. У пожилого больного с микроскопической гематурией на этом этапе дальнейшие исследования могут быть прекращены. Молодым пациентам с устойчивой макрогематурией показано дальнейшее обследование. При выраженном кровотечении из устья мочеточника производят ангиографию (для исключения пороков развития артерий и вен и артериовенозных фистул), КТ (для исключения образований, расположенных спереди и сзади почек, которые могут быть не видны на ВВП) или ретроградную уретеропиелографию (если при ВВП полностью контрастировать мочеточник не удается).
У молодых пациентов с устойчивой микроскопической гематурией следует помнить о возможности гломерулярных поражений. Прежде всего производят определение клиренса креатинина и содержания белка в моче. При снижении клиренса креатинина или выраженной протеинурии оправдана биопсия почки. Следует помнить о более редких причинах гематурии у взрослых (коагулопатии и туберкулез).
Гематурия у детей
Применение клинических и лабораторных методов исследования оправдано во всех случаях гематурии у детей. Объем лабораторных методов исследования зависит от того, имеются ли инфекционные заболевания мочевого тракта (о них судят на основании бактериологического исследования мочи), а также протеинурия и эритроцитарные цилиндры в анализе свежей порции мочи. Обоснованная последовательность выполнения лабораторных исследований представлена на рис. 2, а, б, в. У ребенка с гематурией и положительным результатом бактериологического исследования мочи, а также клиническими симптомами инфекционного заболевания мочевого тракта проводят антибактериальную терапию с последующими контрольными анализами и бактериологическим исследованием мочи (см. рис. 2,в). Если результаты этих исследований нормальны, необходимость в дальнейших исследованиях отсутствует. Новорожденным девочкам, мальчикам с первичной инфекцией мочевого тракта, девочкам с вторичной инфекцией мочевого тракта и детям, чей рост более чем на 1/3 ниже возрастного стандарта, рекомендуется производить внутривенную пиелографию и экскреторную цистоуретерографию. Перед выполнением экскреторной цистоуретерографии необходимо дождаться отрицательного результата бактериологического исследования мочи. При рентгенологическом исследовании могут выявляться врожденные аномалии мочевого тракта, камни и инородные тела в мочевом пузыре и мочеиспускательном канале, которые создают условия для присоединения инфекционных осложнений. При нормальных результатах внутривенной пиелографии и экскреторной цистоуретерографии исследования прекращают, однако если гематурия сохраняется после ликвидации инфекции, обследование больного следует продолжить.
Рис. 2 а. Схема диагностического подхода при гематурии у детей (только гематурия- гематурия, симптомы инфекционного заболевания и положительные результаты бактериологического иследования мочи- гематурия, протеинурия и наличие эритроцитарных цилиндров в анализе мочи).
ЭЦУГ — экскреторная цистоуретерограмма.
Видео: Вебинар "Особенности оценки метапредметных результатов младших школьников" (23 09 2015)
б)
в)
Чистая гематурия без других изменений в анализе мочи может потребовать проведения обширного лабораторного и рентгенологического обследования (см. рис. 2,б). В случае повреждения наружных половых органов, которые могут быть потенциальной причиной гематурии, после их излечения обязательно следует повторить анализ мочи. Дальнейшие исследования продолжают только в тех случаях, когда в контрольных анализах по-прежнему обнаруживается гематурия. Если ребенок получает лекарственные препараты, которые могут вызывать гематурию, их отменяют или заменяют другими, после чего вновь повторяют анализ мочи- если гематурия остается, обследование больного продолжают. Наличие в анамнезе недавно перенесенных инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей или кожи всегда увеличивает вероятность постинфекционного гломерулонефрита даже у больного с относительно бессимптомным течением заболевания. Признаками недавно перенесенной стрептококковой инфекции могут быть положительный результат бактериологического исследования крови и повышение титров антистрептолизина О, антигиалуронидазы или антидезоксирибонуклеазы В. Если имеются признаки недавно перенесенной стрептококковой инфекции, а активность С3-компонента комплемента снижена, ставят предварительный диагноз постстрептококкового гломерулонефрита и производят исследования функции почек. После этого применяют выжидательную тактику, проводя соответствующее лечение без дополнительных лабораторных исследований. Если, однако, по истечению 1—2 мес. активность С3-компонента комплемента остается низкой, следует думать о другой форме гломерулонефрита— мебранозно-пролиферативной, и продолжить лабораторные исследования.
У ребенка с устойчивой гематурией (которая определяется в трех анализах мочи, взятых в разные дни) или эпизодической гематурией без других нарушений в анализе мочи для оценки функции почек определяют концентрацию креатинина в сыворотке крови. Нормальные значения сывороточной концентрации креатинина у детей ниже, чем у (взрослых, и зависят от возраста, пола и мышечной массы. На этом этапе диагностики важная информация может быть получена на основании других методов исследования крови. При низкой активности С3- или С-компонентов комплемента можно предположить ранние стадии мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита или волчаночный нефрит. В диагностике волчаночного нефрита может оказать помощь обнаружение антинуклеарных антител. У детей негроидной расы необходимо выяснить, не является ли гематурия результатом серповидных изменений эритроцитов, серповидно-клеточной гемоглобинопатии С или серповидно-клеточного анемического криза. Гематурия может быть связана с коагулопатиями (гемофилия, тромбоцитопения, рассеянное внутрисосудистое свертывание)- следовательно, иногда бывают необходимы дополнительные лабораторные исследования, включающие определение концентрации гемоглобина, гематокрита, количества тромбоцитов, протромбинового индекса и частичного тромбопластинового времени. Для установления типа нарушения свертывающей системы крови определяют специфические факторы свертывания. В редких случаях у ребенка с бессимптомной гематурией может отмечаться туберкулез почки, который подтверждают при выполнении кожной туберкулиновой пробы.
Причиной бессимптомной микро- или макрогематурии у детей бывает иногда гиперкальциурия. Это нарушение можно выявить на основе определения отношения концентрации кальция к концентрации креатинина в моче натощак (в норме <0,20) или суточной мочевой экскреции кальция (в норме 4 мг/кг/сут).
Видео: Диагностические тесты в ветеринарной дерматологии
После выполнения анализов мочи и крови предпринимают рентгенологическое исследование. Больному с бессимптомной гематурией показана внутривенная пиелография. При этом исследовании могут выявляться гидронефроз, опухоль Вильмса, рабдомиосаркома мочевого пузыря, гемангиома, поликистоз почек, тромбоз почечных вен, камни или инородные тела в мочевом пузыре или уретре. Экскреторная цистоуретерограмма может дать дополнительную диагностическую информацию, и об этой методике не следует забывать.
Обычно при обследовании ребенка с гематурией необходимость в выполнении цистоскопии не возникает. Опухоли мочевого пузыря в детском возрасте встречаются крайне редко и, как правило, диагностируются при рентгенологическом исследовании. Задний уретрит обычно имеет характерные клинические симптомы, а выполнение цистоскопии не влияет на лечебную тактику. Однако у детей со светло-красной мочой выполнение цистоскопии на фоне кровотечения может оказать помощь в локализации источника кровотечения в устье одного или обоих мочеточников. Для диагностики пороков развития почечных артерий и вен и небольших гемангиом может возникнуть необходимость в выполнении ангиографии.
Видео: Гастроэнтерология. Современные подходы. Гастроскопия.
Если в анализах крови и мочи, а также при рентгенологическом исследовании патологии не выявлено, анализ мочи у членов семьи может помочь в диагностике врожденного гломерулонефрита Альпорта, даже если при сборе семейного анамнеза данных за это заболевание не получено. Если результаты полного обследования больного нормальны, гематурия может быть проявлением ранних стадий гломерулонефрита или носить доброкачественный характер. Доброкачественная гематурия является диагнозом исключения и для ее подтверждения необходимо длительное наблюдение за состоянием пациента. Если в течение нескольких лет ребенок развивается нормально, артериальное давление и функция почек находятся в пределах нормы, в анализах мочи отсутствуют протеинурия и эритроцитарные цилиндры, то гематурия, вероятнее всего, имеет доброкачественный характер и благоприятный прогноз. При наличии бессимптомной гематурии в течение нескольких лет, беспокоящей родителей и ребенка, возможно, стоит произвести биопсию почки для исключения гломерулонефрита, учитывая, что риск этой процедуры невелик.
У ребенка с протеинурией и микрогематурией, которой может предшествовать макрогематурия, вероятнее всего имеется поражение паренхимы почек. Обнаружение в моче эритроцитарных цилиндров обычно является диагностическим критерием поражения гломерул. Лабораторное исследование у таких детей должно включать в.себя оценку фильтрационной функции почек, определение сывороточных концентраций альбумина и холестерина, а также содержания белка в моче (см. рис. 2,в). Признаки недавно перенесенной стрептококковой инфекции при наличии низкого титра С3-компонента комплемента свидетельствуют о постстрептококковом гломерулонефрите. У ребенка, уже получающего лечение по поводу этого заболевания, необходимости в биопсии почки с целью подтверждения диагноза обычно нет. Если биопсию не производят, необходимо тщательное наблюдение за состоянием ребенка и б случаях, когда сывороточная концентрация С3-компонента комплемента по истечении 1—2 мес. не достигает нормальных значений или гематурия и протеинурия сохраняются в течение 6—12 мес, показано дальнейшее обследование больного, включающее и биопсию почки. Биопсия почки необходима для диагностики и других форм гломерулонефрита, в том числе мембранозно-пролиферативного, волчаночного, быстропрогрессирующего, врожденного гломерулонефрита Альпорта, иммуноглобулин-А нефропатии, мезангио-пролиферативного гломерулонефрита, фокально-сегментарного гломерулосклероза и других фокальных форм нефрита. Чрескожную биопсию почки, которую даже у маленьких детей должен выполнять квалифицированный детский нефролог, можно производить только после подтверждения с помощью ВВП или ультразвукового исследования наличия обеих почек. Если одна из почек отсутствует или имеет маленькие размеры, предпочтительнее выполнять открытую биопсию. Для постановки точного гистологического диагноза биоптат необходимо исследовать с помощью световой, электронной и иммунофлюоресцентной микроскопии. Биопсия почки может оказать помощь в определении долгосрочного прогноза у детей с гематурией и протеинурией вследствие нефрита при болезни Шенлейна—Геноха или при лечении детей с гемолитическим уремическим синдромом. Фокальный гломерулонефрит или ранние стадии фокального сегментарного гломерулосклероза при исследовании биоптата, полученного чрескожным способом на начальных стадиях заболевания, могут быть не диагностированы, поэтому дети, у которых результаты биопсии почек нормальны, требуют длительного медицинского наблюдения.
Гематурия новорожденных. У новорожденных гематурия представляет отдельную проблему. Красный цвет мочи в этой возрастной группе может быть обусловлен наличием в ней гемоглобина, желчных пигментов, порфиринов или уратов. Бетадин, который используется для обработки промежности новорожденного перед забором мочи на анализ, также может давать ложноположительный результат при исследовании мочи на содержание в ней крови. Следовательно, для обнаружения эритроцитов анализу следует подвергать недавно собранную мочу. При наличии гематурии необходимо рассматривать возможность инфекционных заболеваний, обструктивной патологии мочевого тракта, опухоли Вильмса, врожденного нефроза, поликистоза почек, тромбоза печеночных вен (особенно если мать ребенка больна сахарным диабетом, а также у ребенка с предшествующей тяжелой диареей или ребенка, получившего большую дозу контрастного .вещества при ангиографическом исследовании сердца), тромбоза почечных артерий (особенно у детей, которым был установлен катетер в пупочную артерию), некроза коркового или мозгового вещества почек или нефрита, вызванного применением антибиотиков. Гломерулонефрит у новорожденных возникает крайне редко. Для исключения этого диагноза нередко возникает необходимость в проведении рентгенологического исследования. У новорожденных способность концентрировать мочу снижена, кроме того, может отмечаться выраженное вздутие кишечника, петли которого покрывают почки и затрудняют оценку внутривенной пиелограммы. если она выполнена в первые одну-две недели после рождения. В этот период помощь в выявлении врожденных аномалий, кистозных изменений или увеличения почек может оказать ультразвуковое исследование.
Посттравматическая гематурия
Гематурия, возникшая в результате травмы (как тупой, так и проникающей), является показанием к срочному рентгенологическому исследованию (рис. 3). Визуальная оценка всех отделов мочевого тракта возможна при использовании трех методов исследования: ретроградной уретерографии (мочеиспускательный канал), цистографии (мочевой пузырь) и ВВП (почки и мочеточники). Если у пациента мужского пола на основе анамнестических и физикальных данных возникает подозрение на повреждение мочеиспускательного канала, перед попыткой катетеризации мочеиспускательного канала для исключения возможности его повреждения сначала производят ретроградную уретрографию. У женщин повреждения мочеиспускательного канала встречаются редко и в большинстве случаев их можно не принимать в расчет. При нормальной уретрограмме в мочеиспускательный канал вводят катетер и производят цистографию. Если на цистограмме или уретрограмме обнаруживают повреждение мочеиспускательного канала или мочевого пузыря, оперативное вмешательство производят обычно только после того, как на основании ВВП будут исключены значительные повреждения почек и мочеточников.
Рис. 3. Схема диагностического подхода при посттравматической гематурии.
ВВП — внутривенная пиелография.
Видео: Отиты. Подход к пациенту.
Если при ретроградной уретрографии и цистографии получены нормальные результаты или эти исследования не выполняли ввиду отсутствия клинических признаков травмы нижних отделов мочевого тракта, для диагностики повреждений почек или мочеточников применяют ВВП. Больным с подозрением на повреждение почек при нормальных результатах ВВП проводят симптоматическую терапию.
Обнаружение нефункционирующей почки с одной стороны свидетельствует либо о тяжелых повреждениях почечных сосудов, либо о недоразвитии почки- для дифференциальной диагностики этих состояний методом выбора является ангиография сосудов почек. Возможность диагностики на основании ВВП разрыва почки или мочевого затека является спорной. Особую помощь в оценке тяжести повреждений и определении показаний к срочному хирургическому вмешательству обычно оказывает ангиография. Тем не менее, обычно всем больным с проникающим ранением почек показана эксплоративная операция с целью исключения сочетанных повреждений поджелудочной железы, селезенки, печени или кишечника.
