Физикальное обследование при гематурии - гематурия
| Оглавление |
|---|
| Гематурия |
| Анамнез гематурии |
| Физикальное обследование при гематурии |
| Оценка и диагностический подход |
Гематурия у взрослых
Повышение температуры тела (>38,3°С) у больных с гематурией обычно связано с инфекционными заболеваниями (пиелонефрит, простатит). Незначительное повышение температуры тела (<38,3°С) может быть при мочекаменной болезни, не осложненной присоединением инфекции. Тахикардия и артериальная гипотензия могут встречаться при сепсисе или выраженной кровопотере через мочевой тракт. Тахикардия может быть реакцией на боль при почечной колике. При обследовании сердца необходимо обращать внимание на ритм и патологические шумы. Аритмия у больных пожилого возраста при наличии болей в подвздошной области и гематурии повышает вероятность эмболии почечных артерий, источником которой может быть пристеновдый тромб в сочетании с фибрилляцией предсердий. Шумы в сердце у больного с гематурией и лихорадкой могут свидетельствовать о подостром бактериальном эндокардите. При инфекционных заболеваниях почек или околопочечного пространства иногда наблюдается выпот в плевральную полость. Болезненность при пальпации в области реберно-вертебрального угла часто является симптомом пиелонефрита или обструкции мочевого тракта.
При пальпации верхних отделов живота иногда выявляются болезненность или напряженность мышц брюшной стенки, причиной которых могут быть заболевания почек (инфекционные заболевания, гидронефроз. Внутри- или околопочечная гематома вследствие кровоточащей опухоли почки). В норме почки у взрослых удается пропальпировать крайне редко. Если почки пальпируются, внимание врача должно быть направлено на выявление новообразований почек, поликистоза почек и ксантогранулема-тозного пиелонефрита. Если пальпируется мочевой пузырь, это обычно свидетельствует об обструкции выходного отдела или неврогенной патологии мочевого пузыря, приводящей к задержке мочи.
У всех женщин с гематурией необходимо производить тщательное исследование органов таза. Характерными симптомами цистита у женщин являются боли в надлобковой области, мочеиспускательном канале и мочевом пузыре. Необходимо исключить наличие сосочков слизистой или дивертикула мочеиспускательного канала. При исследовании придатков необходимо обращать внимание на их увеличение, которое может быть связано с гематурией (рак яичника, эндометриоз с прорастанием в стенку мочевого пузыря).
У женщин следует производить осмотр наружных половых органов с целью выявления признаков травмы или остроконечных кондилом. Пальпация уретры проводится с целью диагностики рака. У мужчин при рутинном физикальном обследовании обязательно проведение ректального исследования для исключения рака прямой кишки и предстательной железы. При простатите предстательная железа мягкая, болезненная при пальпации: выявление отдельных узлов или диффузной плотности при пальпации предстательной железы может свидетельствовать о раке. Увеличенная, но более или менее обычной плотности предстательная железа определяется при доброкачественной гиперплазии. Несмотря на то, что это заболевание является частой причиной гематурии у мужчин пожилого возраста исследование пациента не следует прекращать до тех пор, пока не будут полностью исключены другие, более серьезные заболевания.
Гематурия у детей
Физикальное обследование у детей обязательно должно включать в себя сравнение роста и массы тела ребенка с возрастным стандартом.. Если эти показатели ниже возрастного стандарта более чем на одну треть, это свидетельствует о хроническом характере заболевания почек и нарушении их функции в течение длительного периода времени. Измерение артериального давления следует производить у любого ребенка с гематурией независимо от возраста, роста и массы тела. У детей нормальное артериальное давление ниже, чем у взрослых. Для доношенного новорожденного нормальным считается давление 70/40 мм рт. ст.. С возрастом артериальное давление постепенно повышается, и у подростков оно достигает нормальных для взрослого значений. Следовательно, артериальное давление 120/80 мм рт. ст., нормальное для взрослого, для трехлетнего ребенка будет повышенным. При исследовании глазного дна в случае стойкой артериальной гипертензии может выявляться расширение артериол, в в случае острой артериальной гилертензин— кровоизлияния. Необходимо также измерить температуру тела ребенка. Лихорадка может быть связана с инфекционными заболеваниями мочевого тракта или вызываться другими причинами. При многих типах гломерулонефрита на фоне сопутствующих заболеваний, протекающих с повышением температуры тела, может наблюдаться макрогематурия.
Необходимо внимательно осмотреть кожные покровы, чтобы не пропустить сыпь, инфекционные заболевания кожи и точечные кровоизлияния. Пурпурная сыпь на нижних конечностях является признаком болезни Шенлейна — Геноха. Импетиго, вызванные нефритогенным штаммом стрептококка, могут быть предвестниками постстрептококкового гломерулонефрита. Гиперемия скуловой части и высыпания в виде бабочки на лице характерны для системной красной волчанки. Рассеянные петехии или экхимозы могут свидетельствовать о нарушениях свертывающей системы крови, что также может приводить к гематурии.
Ребенок должен быть тщательно осмотрен с целью выявления отеков. После дневного или ночного сна отеки в области голеностопных суставов не всегда заметны- однако могут наблюдаться выраженные периферические отеки, асцит и отеки поясничной области или половых органов. Если ребенок проснулся и ведет себя активно, бывают заметны отечность околоорбитальной зоны или отеки в области голеностопных суставов. У детей с анасаркой можно обнаружить выпот в плевральную полость. В случае острого гломерулонефрита и отеков вследствие увеличения объема циркулирующей крови могут возникать тахикардия и увеличение сердца.
У ребенка с инфекционным заболеванием мочевого тракта при обследовании живота может определяться болезненность в надлобковой или подвздошной области. Болезненность, локализующаяся по ходу мочеточника, говорит о возможности в нем камня. У новорожденных увеличенные почки вследствие гидронефроза и расширенные мочеточники можно ошибочно принять за органы брюшной полости. Приблизительно у 15% больных с гидронефрозом гематурия имеет преходящий характер. Пальпирующиеся увеличенные почки и гематурия могут определяться при поликистозе и тромбозе почечных вен. Вообще, по истечению периода новорожденности в норме почки не пальпируются. Гематурия, как правило выраженная, может развиться при опухоли Вильмса- в это время обычно удается пропальпировать увеличенную почку. При болезни Шенлейна — Геноха могут наблюдаться боли в животе и кишечная непроходимость.
При тщательном осмотре половых органов могут обнаруживаться ссадины, раны, язвы и опрелости, которые создают видимость гематурии.
Видео: Дизурия
Некоторые формы гломерулонефрита, например болезнь Шенлейна—Геноха и волчаночный нефрит, сопровождаются артритом и болями в суставах. При осмотре суставов следует обращать внимание на отечность, болезненность, местное повышение температуры или покраснение.
Помощь в диагностике врожденного гломерулонефрита Альпорта у больного с бессимптомной гематурией может оказать аудиометрия. Нередко у ребенка с гематурией, причиной которой является выраженная патология почек, при физикальном обследовании патологических симптомов не выявляют или они выражены незначительно.
Посттравматическая гематурия
При этой форме гематурии прежде всего производят измерение частоты сердечных сокращений и артериального давления, значениями которых руководствуются при проведении инфузионной терапии жидкостями и восполнении кровопотери. Физикальное обследование проводят в полном объеме, особое внимание уделяя обследованию грудной клетки. Травма почек очень часто сочетается с переломами ребер и повреждением легкого.
Видео: Рак почки. УЗИ.
Обычно у больных, перенесших травму уретры, в мочеиспускательном канале обнаруживается кровь. Возможность пальпации мочевого пузыря свидетельствует о задержке мочи. Вероятность повреждения уретры всегда следует иметь в виду у больных с гематомой промежности, «простате наездника» и переломе костей таза.
Гематурия определяется у большинства больных с повреждением мочевого пузыря. При внутрибрюшинном разрыве органов мочевого тракта определяются болезненность и напряжение мышц брюшной стенки, кроме того, часто наблюдается (вздутие живота и кишечная непроходимость. При определении пальпируемых образований и болезненности в подвздошной области или увеличении размеров живота следует заподозрить травму почки. Наличие экхимозов в области отлогих частей живота или подвздошной области, а также признаки проникающего ранения являются показанием к урологическому исследованию. Поскольку у многих больных с травмой почек могут быть также повреждены другие органы брюшной полости, при физикальном обследовании необходимо обращать внимание на состояние селезенки и органов желудочно-кишечного тракта.
