Физикальное обследование - анемия мегалобластная

Физикальное обследование может оказать существенную помощь в диагностике и лечении. Обнаружение сочетанных гематологических и неврологических нарушений, так называемого комбинированного системного заболевания, сразу же заставляет врача заподозрить дефицит витамина B12 как наиболее вероятную причину этого состояния. При вторичном поражении внутренних органов в результате хронического употребления алкоголя более вероятен дефицит фолиевой кислоты. Характерные особенности, на которые следует обращать внимание у больного с мегалобластной анемией, перечислены ниже.

Общий осмотр. Больные с мегалобластной анемией часто имеют желтоватую окраску кожных покровов за счет анемической бледности и незначительного повышения уровня билирубина в крови. Считается, что чаще заболевание развивается у блондинов, имеющих светлые или преждевременно седеющие волосы и голубые глаза. Больные с дефицитом фолиевой кислоты могут быть неопрятны, часто встречаются симптомы поражения внутренних органов, характерные для хронического алкоголизма. Следует отметить, что для развития тяжелой мегалобластной анемии не обязательно наличие выраженного цирроза печени.

Обследование области головы и шеи. Для больных с тяжелой анемией характерна легкая иктеричность склер. Кроме того, при длительно существующем дефиците витамина B12 могут обнаруживаться хейлоз и глоссит, характеризующийся гладким, красным и блестящим языком.

Обследование сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Проявлениями нормальной компенсаторной реакции на анемию могут быть повышение пульсового давления, увеличение ударного объема крови и тахикардия, возникающая при физической нагрузке. При тяжелой анемии может развиться недостаточность обоих желудочков сердца с кардиомегалией,   признаками застоя в легких, расширением яремных вен и периферическими отеками. Часто возникают функциональные систолические шумы, у пациентов с дефицитом витамина В12 могут наблюдаться ортостатическая артериальная гипотензия и нарушения ритма сердца.

Обследование органов брюшной полости. При рернициозной анемии иногда обнаруживается небольшое увеличение печени и селезенки. Значительное увеличение этих органов, с признаками поражения печени — асцитом, выраженной желтухой, паукообразным расширением подкожных коллатеральных вен брюшной стенки и гинекомастией, свидетельствует о тяжелом алкогольном циррозе печени и сопутствующем дефиците фолиевой кислоты.

Неврологическое обследование. Нарушения функции периферической нервной системы могут наблюдаться как у алкоголиков с дефицитом фолиевой кислоты, так и у больных с пернициозной анемией. Однако по мере прогрессирования заболевания появляются характерные признаки периферического неврита, вызванного дефицитом   витамина B12, включая нарушения виброчувствительности, потерю ощущения положения тела в пространстве и нарастающие затруднения координации движений. Комбинация таких симптомов, как одеревенение нижних конечностей,   нарушение тонких   движений   пальцев рук,   атаксия, симптом   Ромберга,  а также   потеря   виброчувствительности, которая больше выражена в нижних конечностях, и ощущение положения тела в пространстве свидетельствуют о поражении спинного мозга, вызванного дефицитом витамина B12. Могут отмечаться и другие неврологические нарушения, например выраженное слабоумие, спазмы или ригидность мышц конечностей, разгибательный подошвенный рефлекс с повышенным или пониженным клонусом стопы, нарушение или потеря кожной чувствительности, а в редких случаях — офтальмоплегия. Нарушения зрения у больных с пернициозной анемией чаще всего бывают вторичными и вызваны кровоизлиянием в сетчатку или ретро-бульбарным невритом. Серьезную проблему для дифференциальной диагностики представляет периферическая нейропатия с нарушениями функции мозжечка, которая может возникать у больных, страдающих тяжелым хроническим алкоголизмом.