Диагностические исследования - анемия мегалобластная

Окончательный диагноз мегалобластной анемии ставят в клинической лаборатории. Для постановки диагноза необходимы правильная интерпретация общего анализа крови- результатов исследования пунктата костного мозга, проведенного с целью подтверждения   макроцитарных   морфологических   изменений, а также назначение специальных исследований уровня витаминов в крови или их всасывания для выяснения этиологии заболевания.

Интерпретация общего анализа крови

Ключевым мрментом в диагностике мегалобластной анемии обычно является обнаружение макроцитов при исследовании, среднего объема эритроцитов или картина мазка периферической крови. Чувствительность и специфичность любого увеличения среднего объема эритроцитов зависят от нескольких факторов, в том числе типа нарушения синтеза ДНК, тяжести от продолжительности анемии. При витаминной недостаточности у пациентов с тяжелой анемией (показатель гематокрита ниже 25—30%), продолжающейся в течение нескольких месяцев, средний объем эритроцитов превышает 120 фл (1 фемтолитр — 10~15 л). Хронический характер заболевания имеет важное значение, потому что создает условия для замещения нормальных эритроцитов макроцитарными клетками. У больных с менее продолжительной или менее выраженной анемией средний объем эритроцитов близок к верхней границе нормы или несколько превышает ее. В таких случаях следует принимать во внимание и другие причины анемии (табл.).

Варианты макроцитоза

Незначительно или умеренно выраженный макроцитоз часто обнаруживается у больных, получающих химиотерапевтические препараты или имеющих заболевания печени, не зависящие от специфического витамин-дефицитного состояния. Ретикулоциты при анемии имеют большие размеры. Выраженность этого явления зависит от количества ретикулоцитов, и макроцитоз при значительном ретикулоцитозе (свыше 10%) не должен вызывать замешательства у врача. При заболеваниях печени средний объем эритроцитов редко превышает 110 фл и в мазке крови определяется относительно равномерное увеличение клеток. Эта картина существенно отличается от макроцитоза, обусловленного дефицитом витамина B12 и фолиевой кислоты, При котором в мазке крови обнаруживается как эритроцитарный пойкилоцитоз, так и полисегментоядерные нейтрофилы. Последние являются лейкоцитарным эквивалентом макроцитоза, однако в отличие от макроцитоза произвести количественную оценку этого изменения довольно трудно. Значительное увеличение количества нейтрофилов, имеющих ядро, состоящее из 5—6 сегментов, свидетельствует о мегалобластной анемии, так как в норме лишь у 3—5 % нейтрофилов ядро состоит более чем из 5 сегментов.

Исследование пунктата костного мозга

Принято считать, что диагноз мегалобластной анемии зависит от обнаружения мегалобластных морфологических изменений при исследовании пунктата костного мозга. Как и степень макроцитоза, определяемая по результатам общего анализа крови, выраженность мегалобластных морфологических изменений в пунктате костного мозга зависит от тяжести и продолжительности анемии, а также от ее этиологии. Особо важное значение имеет тяжесть заболевания. На ранних стадиях развития витаминдефицитных состояний мегалобластные изменения могут быть выражены незначительно. Развернутая картина мегалобластоза появляется при тяжелой анемии и высоком уровне стимуляции эритропоэтического ростка костного мозга.

Ранние морфологические изменения обычно ограничиваются немногочисленными ядерными аберрациями в ортохромных нормобластах. По мере прогрессирования анемии обнаруживаются типичные изменения, характерные для эритроидной гиперплазии и неэффективного эритропоэза. Кроме того, увеличивается количество незрелых мегалобластов с небольшим содержанием хроматина в ядре при отсутствии взрослых полихроматофильных и ортохромных нормобластов. Эти изменения являются наглядным проявлением неэффективного эритропоэза, типичного для всех видов мегалобластных анемий. Большое количество ранних предшественников зрелых форм не достигают зрелости и погибают в костном мозге, поэтому количество зрелых ретикулоцитов значительно меньше, чем их предшественников (табл.).

Эритрокинетические профили при витаминодефицитных состояниях и первичных нарушениях синтеза ДНК

Нарушается также эффективность образования нейтрофилов и тромбоцитов. Для тяжелых витаминдефицитных состояний и первичных нарушений синтеза ДНК характерны нейтропения и тромбоцитопения. Как и при нарушениях эритропоэза, описанных выше, в костном мозге наблюдается увеличение количества Мегалобластных предшественников лейкоцитов, гигантских миелоцитов   и метамиелоцитов, уменьшение  образования   зрелых нейтрофилов. Кроме того, образующиеся нейтрофилы имеют ядра, состоящие более чем из 5 сегментов. Обнаруживаемая иногда тромбоцитопения также является результатом неэффективного тромбоцитопоэза.

Показателями нарушения эритропоэза у больного с мегалобластной анемией могут служить также содержание железа в сыворотке крови и состояние депо железа в костном мозге. При прогрессирующем  снижении  эффективности  эритропоэза типичным является увеличение содержания железа в сыворотке крови, до уровня полного истощения ее железосвязывающей способности. Кроме того, количество железа в ретикулоэндотелиальных клетках костного мозга, видимого при окраске Берлинской лазурью, увеличивается непропорционально его содержанию в железистых депо организма. Оба эти изменения отражают быстрый оборот содержащегося в гемоглобине железа, причиной которого является преждевременная гибель предшественников эритроцитов.

После начала терапии, по мере прекращения процесса неэффективного эритропоэза, концентрация сывороточного железа в течение нескольких дней падает до нормальной. Кроме того, при возобновлении эффективного образования эритроцитов депо железа в костном мозге быстро истощается вплоть до уровня, наблюдающегося при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты, обусловленного всасыванием. В подобных ситуациях содержащегося в организме депо железа может быть недостаточно для достижения полного выздоровления, поэтому следует обеспечить достаточное его поступление извне. Определенную помощь в диагностике может оказать морфологическое исследование отложений железа в клетках-предшественниках эритроцитов. В норме от 50 до 60% развивающихся предшественников эритроцитов содержат в цитоплазме 1—5 мелких гранул ферритина. У больных с мегалобластной анемией может наблюдаться увеличение количества и величины гранул. У больных с чистым дефицитом витамина B12 или фоллиевой кислоты отмечается незначительное увеличение количества гранул в клетке, а также самих клеток, содержащих гранулы ферритина. У алкоголиков при дефиците фолиевой кислоты в незрелых клетках часто обнаруживаются увеличение количества больших гранул и признаки нарушения созревания клеточного ядра. У некоторых больных подобные отложения обусловливают появление кольцевидных сидеробластов, в которых гранулы железа образуют перинуклеарное кольцо. Кольцевидные сидеробласты встречаются также у больных с приобретенной идиопатической сидеробластной анемией при синдроме Ди Гульельмо.

Специальные методы исследования

Помощь в установлении причины мегалобластной анемии может оказать целый ряд специальных методов. Наиболее важными из них являются измерения концентрации витаминов в сыворотке крови, а также исследование всасывания витамина В12 (проба Шиллинга). В настоящее время клиническим лабораториям доступны точные методы определения концентрации витамина B12 в сыворотке крови, а также уровня в ней и в эритроцитах фолиевой кислоты. Наиболее распространенное исследование основано на методе разведения радиоизотопного индикатора, на результаты которого не влияет прием антибиотиков и других лекарственных средств. Однако, как и при любом подобном исследовании, клиницист должен интерпретировать полученные результаты с учетом общего состояния больного. Некоторые коммерческие наборы для определения концентрации витамина B12 подвергаются критике из-за ошибочного завышения результатов. Определение концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови должно проводиться по возможности быстро. Восстановление нормальной концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови после прекращения приема алкоголя может наступить быстро, особенно если больной будет нормально питаться. Именно поэтому, заборы проб крови для определения содержания в них витаминов должны производиться сразу после установления диагноза мегалобластной анемии.

Поскольку концентрация фолиевой кислоты в сыворотке крови подвержена колебаниям, в качестве более точного метода оценки состояния метаболизма фолиевой кислоты рекомендуется использовать определение ее содержания в эритроцитах. Динамического равновесия между содержанием фолиевой кислоты в эритроцитах и сыворотке крови нет, поэтому низкая концентрация фолиевой кислоты в эритроцитах может обнаружиться через несколько дней и даже недель после начала лечения. Однако на ранних стадиях развития дефицита фолиевой кислоты метод определения ее в эритроцитах менее точен и чувствителен. Например, при острой алкогольной интоксикации дефицит фолиевой кислоты и умеренно выраженная анемия могут возникать без значительного уменьшения содержания фолиевой кислоты в эритроцитах, потому что замещение циркулирующих эритроцитов эритроцитами с низким содержанием фолиевой кислоты не успело произойти. Интерпретация результатов исследования метаболизма витамина В12 менее сложна. Выздоровление при витамин В12-дефицитном состоянии происходит медленно и не может наступить в результате одной лишь диетической коррекции. Следовательно, сывороточная концентрация витамина B12 имеет диагностическую ценность до тех пор, пока больной не начинает получать терапевтические дозы витамина B12 в виде инъекций. При исследовании новорожденных с мегалобластной анемией необходимо исследовать содержание в крови белков, связывающих витамин В12 — транскобаламинов I и II. Врожденный дефицит транскобаламина II у новорожденных приводит к развитию витамин В12-дефицитной мегалобластной анемии, несмотря на то что сывороточная концентрация витамина В и при этом находится в пределах нормы. Витамин В12 связывается с транскобаламином I, который имеет низкий уровень обмена, поэтому освобождения адекватного для удовлетворения потребностей растущих тканей количества   витамина не происходит.

У взрослых исследование транскобаламинов имеет менее важное значение. Очень высокие концентрации витамина В12 определяются у больных с патологией печени и миелопролиферативными нарушениями вследствие нарушения связывания его белками. Сообщений об избирательном дефиците транскобаламина II у взрослых нет.
Клиническую диагностику нарушений всасывания витамина В12 можно осуществить даже на фоне заместительной терапии. В пробе Шиллинга используется витамин B12, меченный радиоактивным изотопом, соединенный с очищенным внутренним фактором, что позволяет поставить точный диагноз нарушений всасывания витамина В12. В настоящее время имеются коммерческие наборы, содержащие два изотопа — одним мечен свободный витамин В12, а другим — связанный с внутренним фактором. Это позволяет диагностировать как нарушение всасывания витамина B12, так и характер этого нарушения. Снижение уровня всасывания свободного витамина B12 свидетельствует о наличии пернициозной анемии, в то время как нарушение абсорбции обоих изотопов указывает на наличие первичного поражения тонкого кишечника.

Другие методы исследования

Описано большое число различных лабораторных методов исследования, предназначенных для оценки характера нарушений синтеза ДНК. К ним относятся измерение уровня экскреции метилмалоновой кислоты с мочой, проба с использованием формиминоглютаминовой кислоты и непосредственное доказательство нарушения синтеза тимидилата в костном мозге с помощью деоксиуридиновой пробы. Несмотря на то, что все эти методы исследования обладают большой ценностью при осуществлении научных исследований, их значение в рутинной клинической практике пока еще невелико.