Анемический синдром в практике участкового врача

Зюзенков М.В., Анемический синдром в практике участкового врача-терапевта.
Рассматриваются клинико-лабораторная характеристика анемического синдрома, дифференциальная диагностика различных форм анемий, тактика участкового врача терапевта и лечение железо- и Вп-фолиеводефицитных анемий в амбулаторно-поликлинических условиях. Предназначается для студентов 6-го курса лечебного факультета медицинских вузов, врачей-стажеров.

ВВЕДЕНИЕ

Анемический синдром (анемия, малокровие) - клинико-гематологическое состояние, обусловленное снижением содержания гемоглобина и в большинстве случаев - уменьшением количества эритроцитов в крови (гемоглобина - ниже 130 г/л у мужчин и 120 г/л - у женщин, эритроцитов - 4,0 х 10 12/л мужчин и 3,5 х 10,2/л у женщин). При этом в периферической крови одновременно могут обнаруживаться и качественные изменения эритроцитов (величина, форма, окраска, сохранившиеся остатки ядер и др.).
Анемический синдром чаше всего проявление или осложнение заболевании, сопровождающихся кровотечением (желудочно-кишечные, маточные, легочные, почечные, геморроидальные и т.д.), травмой с повреждением кровеносных сосудов, реже самостоятельным заболеванием, имеющим в своей основе либо нарушения в образовании компонентов красной крови (эритроцитов и гемоглобина), либо повышенное разрушение эритроцитов. Причем, эти нарушения не компенсируются регенераторными механизмами организма больного.
Снижение количества гемоглобина, выполняющего роль переносчика кислорода к тканям и удаляющего углекислоту из них, ведет к гипоксии клеток и нарушению тканевого метаболизма. Поскольку к кислородному голоданию наиболее чувствительны нервная и сердечно-сосудистая системы, прежде всего появляются такие симптомы, как общая слабость, быстрая утомляемость, головная боль, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, сердцебиение, боли в области сердца, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца, систолический шум, бледность кожных покровов, слизистых оболочек и другие симптомы, известные как общеанемический симптом.
Все перечисленные симптомы отмечаются в равной степени у большинства больных анемией разного происхождения. Однако каждая патогенетическая форма анемии помимо общих симптомов имеет свои специфические клинические проявления и картину крови, что необходимо учитывать при диагностике и проведении дифференцированной терапии.
В зависимости от конкретных патогенетических механизмов, лежащих в основе развития анемического синдрома, выделяют следующие группы анемий:

1. Вследствие кровопотери - постгеморрагичекие (острая и хроническая);
2.  Вследствие нарушения образования эритроцитов (эритропоэза) и/или гемоглобина - дизэритропоэтические:
3. железодефицитные;
4. В12-дефицитные;
5. фолиеводефицитные;
6. полидефицитные;
7. апластические анемии;
8. железонасышенные (ахрестические)

3. Вследствие повышенного кроверазрушения эритроцитов (гемозиза) - гемолитические (врожденные и приобретенные, острые и хронические;

1. вызванные внутриэритроцитарными гемолитическими факторами, (эритроцитомембранопатии, эритроцитоэнзимомопатии, гемоглобинопатии),
2. вызванные внеэритроцитарными гемолитическими факторами (токсические, инфекционные, паразитарные, посттрансфузионные, иммунные и аутоиммунные, механические).

В клинической практике не утратило значения и деление анемий по цветовому показателю (ЦП), традиционно определяемому в составе общего анализа крови. По величине ЦП анемии делятся на нормохромные, протекающие с нормальным ЦП (0,85-1,08), гипохромные (ЦП < 0,85) и гиперхромные (> 1,10). Важнейший недостаток ЦП то, что он зависит не только от содержания гемоглобина в эритроцитах, но и от их размеров и формы. Поэтому более объективный и точный показатель - среднее содержание гемоглобина в одном эритроците (МСН). Нормальная величина МСН у взрослого колеблется от 27 до 31 пикограммов (пг) на 1 эритроцит. С учетом размера эритроцитов, который оценивается по его диаметру, различают нормоцитарные (7,2-7,5 мкм), микроцитарные (менее 6,5 мкм) и макроцитарные (более 8 мкм) анемии. Анемии с диаметром эритроцитов более 12 мкм называются мегалоцитарными. Поскольку диаметр эритроцита недостаточно точно отражает его размер, особенно при измененных формах (овалоцитоз, сфероцитоз, стоматоцитоз и др.) в современных гематологических анализаторах размер эритроцита характеризуется более объективным показателем - средним объемом эритроцита (MCV, мкм3).
В зависимости от функционального состояния костного мозга, его способности к регенерации, анемии подразделяются на:

1. гиперрегенераторные - с нормобластическим типом эритропоэза (без нарушения созревания, с нарушением созревания эритроцитов) и мегалобластическим типом эритропоэза;
2. гипорегенераторные,
3. арегенераторные.

Независимо от причин и морфологических типов, анемии различаются по степени тяжести в зависимости от уровня гемоглобина: легкой степени - гемоглобин в пределах 110-90 г/л, средней - 90-70 г.л и тяжелой - менее 70 г/л.

ЭТАПЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА

1. Установление факта наличия анемии и ее тяжести.

Следует помнить, что диагностика анемии только по уровню гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови может быть ошибочной. Так снижение этих показателей может наблюдаться при таких состояниях, как физиологическая гидремия беременных, когда имеет место увеличение объема циркулирующей плазмы при нормальном или несколько увеличенном объеме циркулирующих эритроцитов, и обезвоживания (обильная рвота, профузный понос, ожоги, форсированный диурез, первые часы после кровопотери и т. п.), когда отмечается снижение объема циркулирующей плазмы и относительное увеличение гематокрита («сгущение крови») В таких случаях более информативно измерение объема циркулирующих эритроцитов, который у мужчин в норме составляет 29-30 мл/кг, а у женщин фертильного возраста - 22-23 мл/кг.
С учетом анамнеза и целенаправленного клинико-инструментального и лабораторного обследования устанавливается возможная причина и (или) заболевания, лежащие в основе анемии.
Клинический анализ крови позволяет подтвердить наличие анемии и установить степень ее тяжести

1. Определение патогенетической группы анемии и конкретной нозологической формы в пределах каждой группы.

При проведении дифференциально-диагностического поиска формы анемии в амбулаторной практике обычно используется деление анемий по величине цветового показателя (гипо-, гипер- и нормохромные анемии).

1. Верификаиия анемии эффективностью или неэффективностью проводимого лечения.