Лечение анемий - анемический синдром в практике участкового врача
Большинство больных с анемическим синдромом обследуются и лечатся в амбулаторно-поликлинических условиях участковыми врачами, в ряде случаев после консультации гематолога. Это больные с ЖДА и В12 - фолиеводефицитными анемиями. Больные с гемолитическими, апластическими и другими анемиями постоянно наблюдаются гематологами. Показания к госпитализации больных с анемиями - острая постгеморрагическая анемия- гемолитические и апластические анемии- прекоматозное и коматозное состояния при любом типе анемий- тяжелые степени анемий- уточнение причины анемии, если возможности поликлиники в этом отношении исчерпаны- безуспешная амбулаторная терапия, необходимость хирургического или интенсивного лечения заболеваний, являющихся причиной анемического синдрома (фибромиома матки, кровоточашая гастродуоденальная язва, геморрой, опухоль и др. ).
Лечение железодефицитной анемии
- Устранение причины дефицита железа и анемии (прекращение кровотечения и кровопотере борьба с инфекцией, противоопухолевая терапия, предупреждение алиментарной недостаточности железа и др.).
- Диета богатая железом. Рекомендуются говяжье мясо, рыба, печень, почки, легкие, яйца, крупы (овсяная, гречневая), бобы, фасоль, горох, зерновые (пшеница, рожь, овес, ячмень), овощи (яблоки, персики, изюм, чернослив), петрушка, щавель, различные ягоды, белые грибы, какао, шоколад, мед и др. Можно использовать фитосбор из высушенных листьев крапивы, череды, земляники и черной смородины, которые смешивают в равных частях. Одну столовую ложку сбора заливают 1 стаканом кипятка, настаивают в течение 2 часов, процеживают и принимают до еды по 1/3 стакана 3 раза в день ежедневно в течение 6 недель. Одновременно нужно принимать отвар или настой плодов шиповника по 1 стакану в день.
Однако невозможно купировать ЖДА только диетой, богатой пищевым железом из-за ограниченной способности желудочно-кишечного тракта всасывать железо из пищи. Поэтому основой лечения данной анемии является назначение препаратов железа.
- Лекарственное лечение препаратами, содержащими железо В большинстве случаев препараты железа назначают внутрь в суточной дозе от 100 до 300 мг двухвалентного железа. Применение более высоких доз не имеет смысла, поскольку всасывание железа при этом не увеличивается.
Препараты двухвалентного железа лучше принимать за 30 мин. до еды, во время еды или через 1-2 часа после еды Таблетки и капсулы глотать не разжевывая, запивать водой или фруктовым осветленным (без мякоти) соком. Молоко, кефир и другие молочные продукты, содержащие кальций, тормозят всасывание железа. Для лучшего всасывания железа назначают аскорбиновую кислоту (0,3-0,5 г на прием), янтарную кислоту, антиоксидантный комплекс (витамины А, Е, В6 и др.), фруктозу, если в составе препаратов их нет (табл. 6).
Повышение уровня гемоглобина отмечается обычно через 2-4 недели от начала лечения. Продолжительность лечения составляет 6-8 недель (до нормализации гемоглобина), затем 2-3 месяца поддерживающее лечение для пополнения запасов железа («терапия насыщения») в течение 3 месяцев в 2-3 раза меньшей суточной дозы, применявшейся на этапе купирования анемии
При невозможности устранения причины анемии необходима постоянная поддерживающая терапия препаратами железа.
У женщин с обильными менструальными кровопотерями после успешного лечения целесообразно проводить поддерживающую терапию препаратами железа недельными курсами после окончания менструации.
Косвенным критерием насыщения депо железом является нормальный показатель сывороточного железа (12,5-30,4 ммоль/л).
Таблица 6
Основные лекарственные препараты железа для приема внутрь
Препарат | Состав | Лекарственная | Кол-во двухвалентного железа, мг |
Гемостимулин | железа лактат+сухой гемотоген+ сульфат меди | таблетки послееды | 50 |
Ферамид | хлорид железа-никотинамид | таблетки послееды | 20 |
Феррокаль | железа сульфаткальция фруктоза дифосфат церебролецитин | таблетки послееды не разжевывая | 40 |
Ферроцерон | натриеваясоль орто-карбоксибензоилферроцена | таблетки послееды | 40 |
Конферон | железа сульфат-натрия диоктилсульфосукцинат | капсулы послееды | 50 |
Ферроплекс | железа сульфатаскорбиновая к-та | драже после еды | 50 |
Тардиферон | железа сульфатмукопротеаза | таблетки за часдо еды | 80 |
Ферро- | железа сульфат,заключенную в пластическую матрицу- градимент | таблетки за 30мин до завтрака | 105 |
Феферол | железа фумерат | капсулы | 350 |
Гемофер | железа сульфат | драже до еды неразжевывая | 105 |
Препараты железа для парентерального введения (железо всегда находится в трехвалентной форме) применяются по специальным показаниям: нарушение кишечного всасывания при энтеритах и энтероколитах- синдроме мальабсорбции- гастроэктомии- обширной резекции тонкой кишки- гастродуоденальных язвах в фазе обострения- неспецифическом язвенном колите- непереносимости перорального приема препаратов железа (тошнота, рвота, боли в животе)- необходимости быстрого насыщения организма железом в случае предстоящих операций по поводу фибромиомы матки, геморроя и др.(табл.7)
Таблица 7
Основные лекарственные препараты железа для парентерального введения
Препарат | Состав | Путь введения | Форма | К-во железа в ампуле, мг |
Эктофер | сарбитоло-цитратноежелезо | внутримышечно | 2 мл | 100 |
Фербитол | железосорбитоловый комплекс | внутримышечно | 2 мл | 100 |
Феррум-Лек | железо+мальтоза | внутримышечно | 2 мл | 100 |
Феррум-Лек | железо+сахароза | внутривенно | 5 мл | 100 |
Ферковен | железо сахарат+кобальт глюконат + р-р углеводов | внутривенно | 5 мл | 20 |
При парентеральном введении препаратов железа возможны аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, поэтому необходимо вначале произвести пробу с 0,5 мл препарата и иметь наготове для оказания неотложной помощи адреналин и преднизолон в ампулах.
Парентеральное применение препаратов железа обычно используется в стационаре. Там же возможно переливание эритроцитарной массы по жизненным показаниям (снижение гемоглобина ниже 40-50 г/л, тяжелое общее состояние больного, нарушение гемодинамики, обусловленные анемической гипоксией). Гемотрансфузии можно применять и тогда, когда больным с выраженной анемией, но без нарушения гемодинамики, в ближайшее время предстоят операции по срочным показаниям, в родах или за 1-2 дня до родов.
Профилактика ЖДА. Первичная профилактика проводится в группах риска, имеющих предрасполагающие к развитию анемии обстоятельства:
- Беременные и кормящие грудью;
- Девочки подростки, особенно с обильными менструациями,
- Доноры,
- Женщины с обильными и длительными менструациями.
Женщинам с нормально протекающей беременностью назначается профилактический прием препарата железа в дозе 30-40 мг с 31-й недели беременности в течение 2 месяцев.
Беременным с нормальным анализом крови, но с предрасполагающими к развитию анемии факторами: обильные и длительные менструации до наступления беременности, патология желудочно-кишечного тракта (неспецифический язвенный колит, эрозивный гастрит, гастродуоденальные язвы, хронический энтероколит и др.)- многократные роды (больше трех с интервалом менее 2-х лет), ранний токсикоз беременных с частой рвотой, недостаточное поступление железа с пищей- наличие инфекционно-воспалительных очагов профилактическое лечение проводится курсами по 30-40 мг железа в сутки с 12-13 недели до 15-й недели, затем с 21-й до 25-й недели и с 31-32 недели до 37 недели.
Женщинам, у которых анемия возникла в период беременности, после тщательного обследования необходимо проводить лечение анемии с использованием лечебных доз препаратов железа.
Женщинам с беременностью, наступившей на фоне существующей Ж ДА, проводится общепринятое лечение анемии курсами профилактической терапии (2 курса по 8 недель).
Женщинам с обильными и длительными менструациями назначаются 2 курса профилактического лечения препаратами железа по 30-40 мг ежедневно в течение 6 недель или после менструации в течение 7-10 дней ежемесячно в течение года.
Донорам назначаются 1-2 курса профилактического лечения (по 30-40 мг железа) ежедневно в течение 6 недель в сочетании с антиоксидантным комплексом В ряде случаев целесообразно ограничить сдачу крови женщинам-донорам до 1-2 раз в год, мужчинам - до 2-3 раз в год.
Вторичная профилактика проводится пациентам с ранее излеченной ЖДА при наличии условий, угрожающих развитием рецидива анемии (обильные менструации, фибромиома матки, заболевания желудочно-кишечного тракта и др.). Этим больным рекомендуется профилактический курс длительностью 6 недель (суточная доза железа - 40 мг), затем проводится два 6-недельных курса в год или прием 30-40 мг железа ежедневно в течение 7-10 дней после менструации. Кроме того, необходимо ежедневно употреблять не менее 100 г мяса.
С профилактической целью могут назначаться и биологически активные пищевые добавки (Гемобин, Супергематоген и др.), изготовленные на основе очищенного гемоглобина крови крупного рогатого скота и содержащие небольшое количество железа.
Больные ЖДА, а также лица, имеющие факторы риска развития анемии, должны находиться на диспансерном учете у терапевта в поликлинике с обязательным проведением не менее 2 раз в год общего анализа крови и содержания сывороточного железа. Одновременно осуществляется также диспансерное наблюдение по основному заболеванию, вызвавшего ЖДА. Выздоровлением считается отсутствие обострений анемии в течение 5 лет.
Санаторно-курортное лечение. Выбор курорта определяется характером основного заболевания. В период ремиссии ЖДА не является противопоказанием к назначению физиотерапевтических процедур.
Медико-социальная экспертиза. Больные с легким течением ЖДА, как правило, являются трудоспособными. При необходимости показано трудоустройство больных через ВКК.
Ведущими клиническими нарушениями, оказывающими влияние на состояние трудоспособности больных со средней тяжестью течения ЖДА, являются обострения заболевания и сердечно-сосудистые нарушения: недостаточность кровообращения I-II стадии, нарушения ритма и проводимости, умеренно выраженная симптоматическая артериальная гипотония, вестибулярные расстройства.
Больные с тяжелым течением ЖДА нетрудоспособные в связи с неблагоприятным течением заболевания (частые обострения - 5-6 раз в год), неэффективностью специфической терапии, наличием выраженных нарушений функций сердечно-сосудистой (недостаточность кровообращения II стадии, стенокардия ФК II, выраженная стойкая артериальная гипотония) и нервной системы (выраженные вестибулярные расстройства, астеноневротический синдром).
Средние сроки временной нетрудоспособности при легкой степени - 10-12 дней, средней - 14-15 и тяжелой - 30-35 дней.
Леченне В12- и фолиеводефицитных анемий
Диета такая же, как и при ЖДА При фолиеводефицитной анемии рекомендуются продукты, богатые фолиевой кислотой: бобы, шпинат, петрушка, сельдерей, салат, зеленые помидоры. Непременное условие - запрещение употребления алкоголя
Патогенетическая терапия В 12-дефицитной анемии проводится внутримышечными инъекциями витамина B12 после верификации диагноза анемии Имеется два препарата витамина В12-цианкобаламин и оксикобаламин.
Цианкобаламин назначается по 400-500 мкг внутримышечно 1 раз в день, оксикобаламин - по 1 мг/сутки через день в течение 4-6 недель. На 3-4 день лечения витамином В12 начинается увеличение содержания ретикулоцитов в крови.
После курса лечения назначается поддерживающая терапия цианкобаламин вводится 1 раз в неделю в течение 2 месяцев, а затем постоянно 2 раза в месяц по 400-500 мкг. Оксикобаламин вводится реже: в течение 3 месяцев 1 раз в неделю, а затем постоянно 1 раз в месяц по 500 мкг.
Согласно рекомендациям американских гематологов поддерживающую терапию следует проводить пожизненно -- по 250 мкг 1 раз в месяц.
При фуникулярном миелозе назначаются большие дозы витамина В12 (1000 мкг ежедневно) в сочетании с коферментом витамина В12 кобаламидом (500 мкг 1 раз в день внутримышечно), который участвует в обмене жирных кислот и улучшает функциональное состояние спинного мозга и нервных волокон. Эта доза витамина В12 вводится до исчезновения клиники миелоза.
Гемотрансфузии эритроцитарной массы проводятся только по жизненным показаниям: при коме: снижении уровня гемоглобина до 50-40 г/л и ниже- развитии анемической энцефалопатии и сердечной недостаточности.
Критерии эффективного лечения:
- субъективное улучшение в первые дни лечения;
- ретикулоцитоз, максимально выраженный (до 20 % на 5-7 день лечения,
- повышение гемоглобина и числа эритроцитов, начиная со 2-й недели лечения,
- нормализация показателей красной крови, числа лейкоцитов и тромбоцитов через 3-4 недели лечения.
Неэффективность лечения свидетельствует о неправильном диагнозе.
При симптоматических формах В12-дефицитной анемии целесообразно лечение основного заболевания (оперативное лечение рака желудка- дегельминтизация при инвазии широким лентецом, власоглавом- назначение ферментных препаратов при органических заболеваниях кишечника и т.д.)
Больным фолиево-дефицитной анемией назначается фолиевая кислота в суточной дозе 5-15 мг.
Профилактика. Мероприятий по первичной профилактике B12- и фолиеводефицитных анемий не существует. У лиц, имеющих предрасполагающие факторы к ее развитию, следует периодически исследовать кровь для своевременного выявления анемий. При диагностике анемий больные должны находиться под диспансерным наблюдением.
Диспансеризация больных осуществляется гематологом или участковым терапевтом. Больные осматриваются терапевтом 4-5 раз в год и 1 раз в год посещают невропатолога, отоларинголога и гинеколога (женщины). Общий анализ крови проводится 4-5 раз в год с определением содержания ретикулоцитов и тромбоцитов. Биохимический анализ крови и фиброгастроскопия - 1 раз в год.
Диспансеризация пожизненна, однако существует мнение, что после полной нормализации кроветворения больные могут сниматься с учета.
Санаторно-курортное лечение определяется характером сопутствующих заболеваний. В период ремиссии В12- и фолиеводефицитной анемий возможно назначение физиотерапевтических процедур.
Медико-социальная экспертиза. Ведущими медицинскими факторами, оказывающими влияние на состояние трудоспособности больных В12-дефицитной анемией, являются тяжесть течения заболевания (рецидивирующее или прогредиентное, нестойкость клинико-гематологической ремиссии), выраженность нарушения функций, преимущественно нервной системы.
Больные с легким течением заболевания, не сопровождающимся длительными и частыми рецидивами, с начальными клинико-гематологическими проявлениями являются трудоспособными.
Трудоспособность больных со средней степенью тяжести течения В 12- дефицитной анемии ограничена при патологии нервной системы с вестибулярно-мозжечковыми, вегетативно-сосудистыми умеренно выраженными нарушениями, болевым полиневротическим синдромом, двигательными расстройствами нижних конечностей (парезы), легко или умеренно выраженными, а также с
с достаточностью кровообращения 1-II стадии. при невозможности выполнения работы по основной профессии и возможности трудоустройства по заключению ВКК.
Тяжелое течение В 12-дефицитной анемии, которое отличается частыми и длительными обострениями, обусловливающими практическое отсутствие клинико-гематологической ремиссии, приводит к утрате трудоспособности (III-II группе инвалидности).
Средние сроки временной нетрудоспособности при средней степени тяжести - 30-40 дней и тяжелой - 45-60.
