Дифференциальный диагноз железодефицитных анемий - анемический синдром в практике участкового врача
Причины дефицита железа в организме разнообразны, их можно объединить в следующие группы, располагая по частоте встречаемости:
- Хроническая кровопотеря;
- Недостаточное всасывание железа в желудочно-кишечном тракте вследствие заболеваний и (или) отсутствия веществ, способствующих его всасыванию (витамина С, цитрусовых, молочной кислоты, слизи и др.), резекции желудка и тонкой кишки, хронические энтериты и др.;
- Повышение потребления железа в организме (беременность, лактация, подростковый период жизни, хронические инфекции, опухоли и др.),
- Недостаточное поступление железа в организм с пищей (алиментарная причина);
- Нарушение транспорта железа при гипо- и атрансферинемии,
- Сочетание вышеназванных неблагоприятных факторов.
Дефицит железа развивается вследствие кровопотерь (хроническая постгеморрагическая анемия) при следующих патологических состояниях и заболеваниях:
- Меноррагиях (обильных и длительных менструациях) и метроррагиях (кровотечениях, обусловленных патологией матки). В первом случае диагноз устанавливается на основании расспроса больной, при необходимости осмотра гинеколога. Поскольку при этом не исключается наличие других причин анемии, обязательно обследование желудочно-кишечного тракта. Во втором случае на основании осмотра гинеколога и данных специальных методов исследования (УЗИ, гистеросальпингография, диагностическое выскабливание и др.). Обильные маточные кровотечения нередко проявление одной из форм геморрагического диатеза. В этих случаях они чаще всего сочетаются с другими проявлениями повышенной кровоточивости, в связи с чем целесообразно в любом случае проведение рутинных тестов на гемостаз;
- Кровотечениях из желудочно-кишечного тракта (наиболее частая причина у мужчин и неменструирующих женщин). Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза, клинико-лабораторного, рентгено- или эндоскопического исследования органов пищеварения.
- Носовых кровотечениях при артериальной гипертензии, некоторых геморрагических диатезах - болезнях Верльгофа, Рандю-Ослера-Вебера и др. Уточняется с помощью общеклинического и специального гематологического обследований.
- Кровотечениях из мочевыводяших путей (редко).
В тех случаях, когда наружная кровопотеря исключается, при дифференциально-диагностическом поиске проводится на выявление заболеваний, способных обусловить внутреннюю кровопотерю с нарушением утилизации железа. При этом необходимо исключить следующие заболевания:
- Изолированный легочный гемосидероз, который характеризуется интраальвеолярными кровоизлияниями. При разрушении гемоглобина излившейся крови, железо откладывается в виде гемосидерина в альвеолярном эпителии и интерстиции. Таким образом, не происходит дальнейшая утилизация железа Диагноз устанавливается на основании следующих критериев:
а) кашель и рецидивирующее кровохарканье-
б) гипохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз-
в) значительное увеличение СОЭ-
г) выраженная гипергаммаглобулинемия-
д) сидеропения,
е) «клетки сердечных пороков» в мокроте-
ж)рентгенологически - потеря нормальной прозрачности легких с диффузным сетчато-петлистым уплотнением легочной ткани с очаговыми тенями различной величины и однотипного характера.
Окончательный диагноз ставится по результатам открытой или пункционной биопсии легкого.
Легочный гемосидероз в сочетании с признаками поражения почек (протеинурией) гематурией дает основание диагностировать синдром Гудпасчера.
- Гломические опухоли: могут локализоваться в брыжейке тонкой кишки, забрюшинном пространстве, предпузырной клетчатке, толще передней брюшной стенки. В этих случаях излившаяся в кисты кровь попадает в замкнутую полость, из которой железо не утилизируется. Диагностика основывается исключительно на результатах эндоскопии и исследования биопсийного материала
- Эндометриоз. Эктопическое разрастание сходной по строению и функции с эндометрием ткани в период менструаций также кровоточит, чаще всего в замкнутую полость, из которой железо не утилизируется. Об эндометриозе следует думать в тех случаях, когда у менструирующей женщины имеется явная ЖДА без кровопотерь из желудочно-кишечного тракта и без больших менструальных кровотечений, а менструации сопровождаются сильными болями. Решающий диагностический критерий - данные эндоскопии и исследования биопсийного материала.
Недостаточное всасывание железа в желудочно-кишечном тракте обычно связывают с нарушением желудочной секреции, которое в настоящее время рассматривается как дополнительный фактор, способствующий развитию дефицита железа при повышенных потребностях в нем организма. В особенности это касается больных с резецированным желудком. Само по себе нарушение желудочной секреции не приводит к железо- дефицитной анемии. Следует помнить и о том, что хронический дефицит железа может вести к нарушению желудочной секреции, обуславливая возникновение порочного крута.
Уменьшению всасывания железа способствует нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, а также заболевания тонкого кишечника, включая состояние после обширной резекции тонкой кишки, при мальабсорбции II-III степени. Обычно у больных наблюдаются снижение массы тела, полигипоавитаминоз, поносы, полифекалия
Дефицит железа, обусловленный его повышенным потреблением в подростковом периоде, чаще у девушек, в период беременности, родов и лактации достигает нередко 700-800 мг. В этих случаях обязательно проводится обследование для исключения анемии и уточняется возможный профилактический прием препаратов железа.
«Эндогенная» недостаточность железа наиболее часто возникает при хронических инфекциях и опухолях. В этих случаях железо захватывается и фиксируется макрофагами ретикуло-эндотелиальной системы, что приводит к гипосидеринемии с последующим развитием гипохромной анемии. В отличие от всех других форм ЖДА, при этой форме общие запасы железа в организме не уменьшены, хотя количество сывороточного железа понижено.
«Эндогенную» недостаточность железа можно отдифференцировать от других форм ЖДА с использованием следующих критериев:
- Неэффективность терапии препаратами железа, поскольку оно захватывается и фиксируется в ретикуло-эндотелиальной системе;
- Повышение показателя сывороточного ферритина;
- Нормальное или сниженное содержание трансферина в сыворотке.
Недостаточное поступление железа с пищей встречается редко, но возможно при длительном однообразном питании (слизистые супы, каши) у больных с патологией желудочно-кишечного тракта.
Нарушение транспорта железа наблюдается при редких формах наследственной патологии: наследственной атрансферринемии, наследственном нарушении реутилизации железа, а также при анемии, обусловленной антителами к трансферрину.
