Обследования и исследования при энурезе - недержание мочи

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Физикальное обследование направлено в основном на мочеполовую систему, однако общее обследование также является необходимым для полноценной оценки жалоб и определения оптимальной терапии.

Исследование состояния психики имеет значение, когда нужно установить, имеется ли в основе недержания мочи повреждение коркового тормозящего влияния, поскольку между этими-двумя факторами имеется определенная корреляция. Кроме того, необходимо оценить общую подвижность больного, особенно пожилого, так как временная потеря подвижности, например, в результате перелома или артрита, часто способствует появлению недержания мочи.

Обследование живота может выявить явные аномалии, например, выворот мочевого пузыря. Капли мочи и околопупочное воспаление могут наблюдаться при непроходимом мочевом протоке, хотя это расстройство встречается редко. Пальпация увеличенного мочевого пузыря помогает выявить больных с задержкой мочи и недержанием при переполненном мочевом пузыре.

Видео: Недержание мочи

Обследование половых органов у мужчин редко что-либо дает, разве что может обнаружить наличие эритемы и экскориаций в результате недержания мочи. Уплотнение придатка яичка, особенно в пожилом возрасте, свидетельствует об инфекции мочевого тракта. Для определения, появляется ли недержание мочи в результате повышения внутрибрюшного давления, больного просят покашлять. Если имеется истечение мочи, вытекает ли малое ее количество (стрессовое недержание) или кашель, вызывает полное опорожнение? При обследовании предстательной железы определяют ее размеры. Увеличение ее может наступать в результате доброкачественной гиперплазии или рака. Следует помнить, что размеры железы не обязательно коррелируют со степенью непроходимости мочевого тракта.

Обследование наружных женских половых органов позволяет оценить гормональные влияния на ткани влагалища. Атрофический вагинит, признаком которого является истонченная глянцевитая, эритематозная и рыхлая слизистая, может быть предрасполагающим или усугубляющим фактором у женщин в постклимактерическом периоде. Имеется ли грыжа мочевого пузыря, прямой кишки или выпадение влагалища? Наличие или отсутствие этих нарушений дает некоторую информацию о целостности укрепляющих таз тканей. Врач должен попросить больную покашлять или натужиться во время осмотра влагалища, что позволяет оценить, хорошо ли укреплены мочеиспускательный канал и основание мочевого пузыря. Большой пузырно-влагалищный свищ может быть заметен при осмотре влагалища с использованием зеркала, однако определение свищей меньшего размера может потребовать специальных мероприятий. Чтобы определить наличие болезненности, свидетельствующей о воспалении мочевого пузыря, пальпируют его основание в мочеиспускательный канал. Просвет мочеиспускательного канала необходимо осмотреть для оценки наличия гнойного отделяемого, которое обнаруживается при уретральном дивертикуле.

Видео: !!!Недержание Мочи!!! |!!!Nederzhanie Mochi!!!

При осмотре мочеиспускательного канала при недержании мочи больную необходимо попросить покашлять при частично наполненном мочевом пузыре. Для выполнения пробы Bonney указательным и средним пальцами приподнимают переднюю стенку влагалища, стараясь не пережать мочеиспускательный канал. Если этот прием препятствует истечению мочи во время кашля и оно возобновляется, когда прекращают приподнимать переднюю стенку влагалища, ставят предварительный диагноз анатомического стрессового недержания. Однако во многих случаях получают ложноположительные результаты, и некоторые исследователи считают, что эта проба мало что дает для диагностики.

Неврологическое обследование. Помимо общего неврологического обследования к нарушению функции мочевого тракта имеют отношение некоторые особые методы обследования. Обследуют силу и чувствительность нижних конечностей. Проверяют глубокие сухожильные рефлексы и рефлекс Бабинского для оценки наличия симптомов поражения надкрестцовых проводящих путей спинного мозга.

Чувствительность промежности и половых органов к уколам иголкой дает представление о степени целостности Sn_rv сегментов спинного мозга. Проведение этих чувствительных импульсов осуществляется через срамной нерв, и хотя они прямо не коррелируют с нарушением функции мочевого пузыря, их сохранность дает возможность обоснованно оценить функцию спинного мозга в данных дерматомах. Оценить функцию крестцовых сегментов спинного мозга позволяет также исследование тонуса анального сфинктера и произвольной регуляции его сокращений. Анальный рефлекс и бульбокавернозный рефлекс можно оценить с помощью поглаживания кожи промежности и надавливания на головку полового члена или клитор. Если дуга сакральных рефлексов интактна, анальный сфинктер сокращается. Однако следует не забывать, что у значительной части популяции в норме бульбокавернозный рефлекс отсутствует.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

АНАЛИЗ МОЧИ

Для определения инфекции мочевого тракта или гематурии всем больным следует производить микроскопическое исследование мочи. Если в анамнезе имеются указания на инфекцию мочевого тракта, обнаруживаются характерные для нее симптомы или изменения в анализе мочи, производят бактериологическое исследование с определением чувствительности к антибиотикам.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОСТАТОЧНОГО ОБЪЕМА МОЧИ

Измерение остаточного объема мочи в мочевом пузыре немедленно после мочеиспускания помогает в оценке больных с подозрением на обструкцию мочевого тракта, а также пожилых больных, у которых анамнестические данные могут быть скудными, а частота обструктивных нарушений по сравнению с другими возрастными группами несколько выше. Больного просят опорожнить мочевой пузырь, и непосредственно после этого через мочеиспускательный канал вводят тонкий катетер (12-14F) и измеряют остаточный объем мочи. В норме он должен быть меньше 30 мл. Получаемая при этом моча может использоваться для бактериологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Экскреторную урографию (внутривенная пиелография, ВПГ) производят у больных с подозрением на обструкцию мочевого тракта, с инфекцией мочевого тракта в анамнезе, с постоянным недержанием мочи, особенно если оно появилось после произведенного недавно хирургического вмешательства. У больных с явными признаками неврологических заболеваний мочевого пузыря могут наблюдаться изменения на ВПГ, например расширение мочеточника или почечной лоханки, которые оказывают влияние на лечебную тактику. Может обнаруживаться мочеточниково-влагалищный свищ или обычно сопутствующая ему обструкция мочеточника. При недержании мочи в результате эктопии мочеточника на ВПГ может обнаруживаться двойная коллекторная мочевая система, появляющаяся в нижнем) полюсе собирательной системы при плохом функционировании эктопической верхней системы.

Можно производить простую цистографию или сочетать ее с исследованием давления и потока мочи. На цистограмме могут обнаруживаться пузырно-влагалищный свищ или заброс контраста в нижнюю собирательную систему при полном раздвоении мочеточника (эктопический мочеточник). На боковых снимках, выполненных во время натуживания или напряжения, может наблюдаться опущение основания мочевого пузыря и проксимальной части мочеиспускательного канала, характерное для анатомического стрессового недержания мочи. Состоятельность дистального механизма (наружного сфинктера) проверяют, попросив больного прекратить опорожнение мочевого пузыря- при этом, если мочеиспускательный канал в норме, то наблюдается «перекрытие» контраста.

Цистоскопия

Эндоскопическое исследование мочевого пузыря и мочеиспускательного канала нередко дает ценную информацию для диагностики и лечения. Во время исследование можно произвести оценку остаточного объема, если это не было сделано ранее или имеется необходимость в повторении данной процедуры.

На слизистой мочевого пузыря могут обнаруживаться признаки хронического воспаления, например эритема или кистозный цистит. На фоне обструкции или нейрогенной дисфункции мочевого пузыря может наблюдаться образование перекладин, кист и дивертикулов слизистой оболочки. Может определяться пузырновлагалищная фистула- чаще всего она наблюдается непосредственно над межмочеточниковым гребнем. Иногда могут обнаруживаться необычные поражения слизистой мочевого пузыря.

Мочеиспускательный канал обследуют на наличие последствий перенесенных ранее хирургических вмешательств в области выходного отверстия мочевого пузыря, хирургического или травматического повреждения области наружного сфинкера и стриктуры мочеиспускательного канала. Могут обнаруживаться ригидность или неподвижность околоуретральных тканей в результате перенесенной операции, ранения или облучения. Можно обнаружить эктопически расположенное отверстие для выхода мочи, однако обычно заметить его очень трудно.

ИНДИКАТОРНЫЕ МЕТОДЫ

В некоторых случаях, когда обнаружить пузырно-влагалищный или пузарно-уретрально-влагалищный свищ на основании осмотра с помощью влагалищного зеркала, эндоскопического и рентгенологического исследования не удается, их можно визуализировать при помощи внутривенного введения индиго кармина и(или) внутрипузырной инстилляции индиго кармина или молока. Помещение пористой губки во влагалище покажет, происходит ли истечение мочи через мочеиспускательный канал или через свищ, расположенный выше, в своде влагалища.

УРОДИНАМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Современные методы уродинамического исследования позволяют произвести тщательное функциональное исследование мышцы, изгоняющей мочу, и мочеиспускательного канала. Такое исследование необходимо для оценки и лечения неврологической дисфункции мочевого пузыря и осложненного недержания мочи. Необходимый уровень исследования отчасти зависит от специфики нарушения и отчасти от подхода исследователя. Различные виды уродинамических исследований вкратце рассматриваются ниже.

Основным скрининговым методом исследования является определение скорости потока мочи, представляющего собой общий показатель функции мочеиспускательного канала и мышцы, изгоняющей мочу. Помощь в диагностике может оказать измерение пикового потока, среднего потока и времени потока, однако общепринято, что наиболее полезным параметром является пиковый поток. Величина потока варьирует в зависимости от объема опорожнения, пола и возраста. Электромиография поперечнополосатого наружного сфинктера может использоваться дополнительно для определения адекватности его расслабления во время опорожнения мочевого пузыря. У женщин с нарушенной резистентностью мочеиспускательного канала и анатомическим стрессовым недержанием могут наблюдаться очень высокие значения пикового потока.

По очертанию кривой давления в мочеиспускательном канале измеряют внутриуретральное давление, а также производят статические измерения сопротивления и динамическое исследование в процессе измерения давления и потока. Эти измерения не столь информативны, как считали поначалу, однако могут оказаться пригодными для общей оценки и лечения осложненной пузырно-уретральной дисфункции.

Цистометрография, пожалуй, наиболее информативный показатель функции мочевого пузыря, может осуществляться различными способами. Важными показателями являются: функциональная емкость мочевого пузыря, чувствительные восприятия во время наполнения мочевого пузыря, наличие или отсутствие неподавляемых сокращений мочевого пузыря, наличие или отсутствие нормальной сократительной реакции на наполнение мочевого пузыря и способность пациента подавлять эту реакцию. Электромиографию наружного сфинктера можно комбинировать с цистометрографией для выяснения, имеется ли адекватное расслабление поперечнополосатой периуретральной мышцы во время сокращения мочевого пузыря. Одновременное измерение ректального (внутрибрюшное) давления позволяет отличить первичное увеличение внутрипузырного давления (которое регулируется мышцей, изгоняющей мочу) от вторичного, возникающего в результате повышения общего внутрибрюшного давления во время кашля, смеха или напряжения при опорожнении. Наиболее важными факторами при оценке больного с недержанием мочи являются функциональная емкость мочевого пузыря и наличие неподавляемой или гиперактивной реакции мышцы, изгоняющей мочу.

При использовании контрастного вещества для наполнения мочевого пузыря цистометрографию можно комбинировать с рентгенографией. Одновременное измерение внутрибрюшного и внутриуретрального давления, величины потока мочи, а также результаты электромиографии наружного сфинктера могут использоваться для всесторонней оценки функции мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Несмотря на то, что не у всех больных имеется необходимость в столь всестороннем исследовании, оно может оказаться весьма ценным у лиц с осложненными расстройствами мочеиспускания.

Видео: Общий анализ мочи. Для чего нужен бак посев и как правильно собирать мочу.

ОЦЕНКА

Из представленного сообщения видно, что для оценки больного с недержанием мочи применяется большое количество различных методов исследования. Необходимый уровень исследований определяется клинической ситуацией, анамнестическими особенностями и физикальными симптомами. Краткое обсуждение наиболее распространенных причин недержания мочи может оказать помощь в систематизации этих данных. Энурез у детей, стрессовое недержание у женщин и недержание мочи у пожилых — это наиболее распространенные ситуации, для оценки и лечения которых обращаются к врачу.

Некоторая степень недержания мочи вплоть до 9 лет может наблюдаться у 10% детей. В прошлом эти дети нередко подвергались урологическому исследованию, однако в современных исследованиях было ясно показано, что необходимости в таком подходе нет, если отсутствуют сопутствующая инфекция мочевого тракта или симптомы обструкции. Рациональная тактика у большинства больных базируется на результатах анамнеза, физикального обследования и анализа мочи.

Стрессовое недержание мочи у женщин остается в определенной степени проблематичным. Стрессовое недержание может быть симптомом, признаком и состоянием. Данные анамнеза бывают противоречивыми- наилучшие результаты лечения обычно получают при тщательном и детальном обследовании, включая анализ мочи, рентгенографию, цистоуретроскопию и уродинамическое исследование. Особо важными показателями необходимости в детальном обследовании являются несостоятельная операция по поводу недержания мочи, а также выраженные симптомы внезапного и частого недержания. По-видимому, больных с такими проявлениями лучше всего направлять в специальные центры.

Недержание мочи у пожилых чаще всего обусловлено нарушением коркового торможения или несостоятельным сфинктером мочеиспускательного канала. Уровень обследования этих пациентов также в значительной мере зависит от клинической ситуации. Нередко пациентов, прикованных к постели, а также больных с тяжелыми нарушениями корковых функций лучше лечить простыми методами, с использованием мочевого катетера и ухода, а не подвергать расширенному обследованию. У больных с менее тяжелыми расстройствами логическая и последовательная оценка дает возможность осуществлять адекватное лечение при минимальных затратах и использовании инвазивных методов исследования. Следование принципам, намеченным в настоящей главе, позволит поставить точный диагноз и осуществить рациональное планирование ведения большинства больных.