Недержание мочи
Оглавление |
---|
Недержание мочи |
Анамнез недержания мочи |
Обследования и исследования при энурезе |
Близкие понятия: энурез, недержание мочи при стрессе
Недержание мочи — это непроизвольное выделение мочи через мочеиспускательный канал или через свищ (фистула), соединяющий мочевой тракт с поверхностью тела. Строго говоря, это симптом или признак, а не самостоятельный диагноз, поскольку он может быть вызван целым рядом нарушений. Степень недержания мочи колеблется в широких пределах и основным критерием обращения больного за медицинской помощью является, как при многих других нарушениях функций, оценка выраженности этого симптома самим больным. По всей вероятности, это в равной мере социальная и медицинская проблема, поскольку само по себе недержание мочи редко приводит к серьезным заболеваниям. Тем не менее, оно может сопровождаться высыпаниями и повреждением кожи, особенно у прикованных к постели ослабленных больных. Не представляя собой, как правило, серьезной медицинской проблемы, недержание мочи может стать серьезной психологической проблемой как для самого больного, так и для членов его семьи. Оно может приводить к появлению привычки уединяться, так как больной пытается избегать ситуаций в которых он может попасть в затруднительное положение. И наоборот, недержание мочи может быть связано с различными психическими аномалиями.
Несмотря на то, что недержание мочи является относительно распространенной проблемой, истинную его распространенность оценить трудно. Эпидемиологические исследования обнаруживают распространенность установленного недержания мочи среди населения, составляющую приблизительно 1%. Почтовый опрос той же группы населения показал, что «неустановленное» недержание мочи наблюдается у 8% женщин и 3,3% мужчин. Среди пациентов старше 65 лет установлено, что недержанием мочи страдают 10—20% общей популяции и до 50% лиц, пользующихся услугами частных лечебниц. Недержание мочи или кала является распространенной причиной обращаемости пожилых граждан в частные лечебницы. Среди пациентов этих лечебниц приблизительно 75% пациентов с недержанием — женщины. В любой возрастной группе, за исключением детей моложе 14 лет, среди которых энурез более характерен для мальчиков, частота недержания значительно выше у лиц женского пола. Эта разница, по-видимому, принципиально связана с различиями в анатомическом строении мочеиспускательного канала у мужчин и у женщин, последствиями стремительных родов, особенностями половой жизни, а также нарушениями гормонального профиля, которые влияют на функцию нижнего отдела мочевого тракта у женщин.
Регуляция мочеотделения в норме
Для оценки и диагностики причины недержания мочи необходимо знать основные механизмы нормального процесса удержания мочи. Прежде всего для регуляции мочеотделения необходимо наличие анатомически нормального мочевого тракта, податливых и упругих мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, находящихся под контролем корковых тормозных центров. Осознанная регуляция мочеотделения обычно начинается в возрасте 2,5—3 лет. Способность к произвольному началу акта мочеиспускания обычно появляется в возрасте 3,5—4 лет и к 6—7 годам ребенок в состоянии опорожнить по желанию мочевой пузырь, содержащий любой объем мочи. К 9 годам у 90% детей появляется способность к дневной и ночной регуляции мочеотделения. Большая часть остальных детей приобретает способность к нормальному произвольному контролю мочеотделения к моменту полового созревания. Потеря этой способности, управляемой кортикальными тормозными процессами, является основной причиной недержания мочи у лиц пожилого возраста.
Анатомическое соотношение мочевого пузыря с мочеиспускательным каналом показано на рис.
Анатомическое соотношение мочевого пузыря и уретральных сфинктеров
Мочевой пузырь представляет собой емкостный сосуд, способный у здорового взрослого при поддержании низкого внутрипузырного давления вмещать до 500 мл мочи. Функционирующий мочеиспускательный канал и у мужчин и у женщин имеет длину около 4 см, и во время нахождения мочи в мочевом пузыре ее поступлению в уретру активно препятствует сокращение гладкой мускулатуры, периуретральных поперечнополосатых мышц, эластических волокон и кровеносных сосудов. Проксимальный уретральный механизм, иногда называемый внутренним сфинктером, расположен в месте соединения мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и состоит главным образом из гладких мышц. Дистальный, или наружный, сфинктерный механизм расположен на 2—3 см дистальнее шейки мочевого пузыря и состоит как из гладких, так и из поперечнополосатых мышц. Поперечнополосатые мышцы главным образом обеспечивают произвольный контроль за опорожнением пузыря и сокращаются первыми в ответ на команду прекращения опорожнения. Каждый из сфинктерных механизмов в отдельности в состоянии обеспечить адекватную регуляцию мочеотделения, хотя у мужчин они обычно лучше развиты и более функционально полноценны, чем у женщин.
Повышение внутрипузырного давления, как пассивное в результате повышения внутрибрюшного давления, так и активное в результате непроизвольного сокращения мышцы, изгоняющей мочу, не приводит к недержанию мочи, пока внутриуретральное давление поддерживается на более высоком уровне. Внутриуретральное давление может поддерживаться за счет собственного тонуса мочеиспускательного канала, передачи внутрибрюшного давления, приводящего к повышению давления в проксимальной части мочеиспускательного канала, и активного сокращения мышц. Следовательно, недержание мочи возникает, когда внутрипузырное давление превышает внутриуретральное в результате анатомических нарушений в мочевом пузыре и мочеиспускательном канале, отсутствия соответствующей нервной регуляции мышц мочевого пузыря и мочеиспускательного канала или за счет обоих механизмов.
Гладкая мускулатура мочевого пузыря и мочеиспускательного канала богата холинергическими нервными окончаниями, а мышцы шейки мочевого пузыря и проксимальной части мочеиспускательного канала — адренергическими нервными окончаниями, преимущественно а-типа. О двойном характере иннервации мочевого пузыря и мочеиспускательного канала следует помнить, прежде всего в связи с использованием препаратов, усиливающих о-блокирующий эффект, которые могут вызывать предрасположенность к недержанию мочи или усугублять его.
Классификация недержания мочи
Недержание мочи можно классифицировать в зависимости от особенностей анамнеза, физикальных симптомов и результатов лабораторных исследований. Такое подразделение помогает в постановке соответствующего диагноза и назначении необходимой терапии. Рабочая классификация недержания мочи представлена в табл. Большую часть больных, поступающих с недержанием мочи, можно отнести к одной из этих категорий уже на основании данных анамнеза и физикального обследования. Однако часто наблюдаемые симптомы могут вводить в заблуждение и для постановки точного диагноза иногда требуется проведение целого ряда функциональных тестов. Специфические признаки различных типов недержания мочи обсуждаются ниже.
Основные типы недержания мочи
«Неотложное» недержание | Потеря мочи, связанная с сильным желанием опорожниться |
Стрессовое недержание | Потеря мочи, связанная с повышением внутрибрюшного давления при отсутствии сокращения |
Недержание при переполнении | Потеря мочи, когда мочевой пузырь переполнен и моча вытекает частыми небольшими порциями |
Рефлекторное недержание | Потеря мочи, связанная с аномальной рефлекторнойактивностью, проявляющейся отсутствием |
Истинное, или тотальное | Практически постоянная потеря мочи с накоплениемнебольшого количества в мочевом пузыре |
Экстрауретральное недержание мочи | Потеря мочи через аномальное сообщение мочевого канала споверхностью тела |
Причины недержания мочи
Основные причины недержания мочи представлены в табл. Врожденные анатомические дефекты и выраженные неврологические нарушения обычно диагностируются легко, хотя для выбора оптимального лечения может потребоваться тщательное обследование. Наиболее распространенными причинами недержания мочи являются стрессовое недержание у женщин среднего и пожилого возраста, отсутствие тормозящей регуляции у пожилых мужчин и женщин, а также первичный и вторичный энурез в доподростковом возрасте. Появлению недержания мочи у одного и того же больного могут способствовать большое число различных факторов и заболеваний. У большинства больных установить рабочий диагноз позволяют тщательно собранный анамнез, физикальное обследование и проведение нескольких простых тестов.
Причины недержания мочи
Врожденные причины | Приобретенные причины | |
Уретральное | Миеломенингоцеле | Анатомические |
Недоразвитие | Стрессовое недержание | |
Травматическое повреждение мочеиспускательного канала | ||
Первичный энурез | Хирургическое повреждение мочеиспускательного канала | |
Простая простатэктомия | ||
Радикальная простатэктомия | ||
Трансуретральвая резекция задних клапановмочеиспускательного канала | ||
Y—V пластика шейки мочевого пузыря | ||
Устранение задней стриктуры мочеиспускательного канала | ||
Обструкция с недержанием при переполненном мочевом пузыре | ||
Увеличение предстательной железы | ||
Контрактура шейки мочевого пузыря | ||
Стриктура уретры | ||
Неврологические | ||
Травма «ли опухоли спинного мозга | ||
Дегенеративные неврологические заболевания | ||
Неотложное недержание Видео: Как диагностировать у себя недержание мочи? | ||
Чувствительные | ||
Воспалительные | ||
Идиопатические | ||
Опухоль | ||
Моторные (расторможение мочевого пузыря) | ||
Вторичный энурез | ||
Экстрауретральное недержание | Выворот мочевого | Пузырно-влагалищный свищ |
пузыря | Мочеточниково-влагалищный свищ | |
Эпиепадия | ||
Эктопия мочеточника | ||
Открытый мочевой | ||