Диагностические исследования при олигурии - олигурия
| Оглавление |
|---|
| Олигурия |
| Анамнез и физикальное обследование олигурии |
| Диагностические исследования при олигурии |
| Оценка |
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ
Анализ мочи. Решающее значение при оценке больного с олигурией принадлежит анализу мочи, который по возможности должен производить сам врач. Передача этого важного компонента диагностики в руки лаборанта, которому необходимо выполнить «еще 100 рутинных анализов мочи», нежелательна. Удельная плотность мочи, превышающая 1020, свидетельствует о преренальной причине олигурии. С другой стороны, у больного с явными физикальными симптомами уменьшения объема циркулирующей крови удельная плотность меньше 1020 свидетельствует о нарушениях канальцевой функции. Наличие в моче большого количества белка (3+ и более) обычно свидетельствует о гломерулярном поражении, хотя иногда небольшое количество белка в очень концентрированной моче тоже может давать 3 +. Следовательно, необходимо также учитывать удельную плотность мочи и не склоняться в пользу того, что протеинурия 3+ имеет гломерулярную природу, если удельная плотность мочи превышает 1020. Правильнее определять уровень суточной экскреции белка- потеря более 3 г/сут свидетельствует в пользу гломерулярного поражения. Эритроциты в осадке мочи могут свидетельствовать о существовании камней, опухоли или гломерулярного заболевания. Наличие лейкоцитов свидетельствует о воспалении и совместимо с ОИН или инфекцией. Наличие в моче клеток почечных канальцев, имеющих большие размеры, чем лейкоциты, и выраженное, эксцентрическое ядро, свидетельствует об ОКН.
Самым важным признаком является обнаружение цилиндров. Эритроцитарные цилиндры являются показателем активного гломерулонефрита, а содержащие гем зернистые цилиндры (цвета красного дерева) совместимы как с гломерулонефритом, так и с ОКН. Зернистые цилиндры являются показателем внутрипочечных заболеваний, и их наличие означает, что изолированная преренальная почечная недостаточность маловероятна. При исследовании мочи больных ОКН с окраской по Райту могут обнаруживаться эозинофилы.
Для дифференциальной диагностики преренальной почечной недостаточности и ОКН, которые часто бывает трудно отличить друг от друга, может использоваться целый ряд дополнительных методов исследования. Эти методы, перечисленные в табл. 123, базируются на следующих предположениях: 1) в случае преренальной почечной недостаточности канальцевая функция не нарушена и ею управляют стимулы, направленные на выведение как можно большего количества натрия и воды- 2) в результате этого любое вещество, которое фильтруется, но не реабсорбируется, у больных с преренальной почечной недостаточностью будет определяться в высокой концентрации в моче. Чем более концентрирована моча, тем выше отношение концентраций этих веществ в моче и плазме крови.
Диагностические параметры анализа мочи при олигурии
Параметр | Почечная | Постренальная | |
Осмолярность моча (моем) | >500 | <350 (ОКН) | ДН |
Отношение осмолярностей мочи | >1,3 | <1,1 | ДН |
Конценгврация натрия в моче | <20 | >40 | ДН |
Отношение концентраций мочевины в моче и в плазме крови | >8 | <3 (ОКН) | |
>8 (ГН) | <3 | ||
Отношение концентраций креатинина в моле и в плазме | >40 | <20 (ОКН) | <20 |
<1 | >40 (ГН) | ||
>2 (ОКН) | >2 | ||
<1 (ГН) | |||
Индекс почечной недостаточности (%)* | <1 | >2 (ОКН) | >2 |
<1 (ГН) |
ГН — гломерулонефрит, ОКН — острый канальцевый некроз, ДН — диагностически
*Подробности в тексте.
Поскольку в условиях гипоперфузии почки жадно задерживают натрий, фракция экскреции натрия (часть отфильтрованного натрия, которая подвергается экскреции) будет низкой. Фильтрация натрия определяется на основании уровня гломерулярной клубочковой фильтрации (УКФ) или клиренса креатинина и концентрации натрия в плазме крови: Na фильтр—УКФХ XNa пл. Фракция экскреции натрия ФЭNa рассчитывается с использованием следующей формулы:
где UNaV — экскретируемый натрий, PNa — концентрация натрия в плазме крови, Ukp V — экскретируемый креатинин, Ркр — концентрация креатинина в плазме крови. ФЭNa выражается в процентах. Заметьте, что для этого вычисления достаточно небольшого количества мочи, поскольку показатель объема мочи (V) «сокращается».
Еще одним производным параметром, который может оказать помощь в диагностике, является индекс почечной недостаточности, в котором концентрация натрия в моче (сниженная при преренальной почечной недостаточности) представлена в виде функции отношения концентраций креатинина в моче и в плазме крови (которое повышено при преренальной почечной недостаточности):
В случаях преренальной почечной недостаточности ИПН очень низок, что еще больше повышает прогностическую ценность входящих в него параметров. Некоторые из этих параметров при преренальной почечной недостаточности будут такими же, как и при гломерулонефрите, поскольку при агрессивном гломерулонефрите в результате распространенной воспалительной реакции клубочков отмечается гипоперфузия нефронов.
Другие методы исследования. У больного с олигурией определенную диагностическую ценность имеет определение отношения концентраций в крови азота мочевины и креатинина. Если креатинин вообще не реабсорбируется, то при состояниях, характеризующихся замедлением тока первичной мочи при сохранной канальцевой функции, мочевина подвергается реабсорбции. Поэтому отношение концентраций в крови азота мочевины и креатинина, в норме составляющее 10: 1, повышено при преренальной почечной недостаточности и обструктивной уропатии. У больных с острым интеретициальным нефритом и узелковым периартериитом может обнаруживаться повышенное содержание эозинофилов в крови.
Среди других лабораторных методов, обладающих диагностической ценностью при олигурии, можно назвать только методы определения серологических нарушений, помогающих в выделении различных форм гломерулонефрита: к ним относятся определение титра антистрептолизина О, сывороточного комплемента, антиядерного фактора, антител против клубочковой базальной мембраны, антител против ДНК, криоглобулинов„ белка Бене-Джонса, антигена вируса гепатита, а также электрофорез белков мочи и метод серодиагностики сифилиса.
Визуализирующие методы
Ультразвуковое исследование представляет собой относительно простой неинвазивный метод, позволяющий исключить обструк-тивные поражения мочевыводящей системы. Если произвести ультразвуковое исследование невозможно, существует два выхода: выполнение внутривенной пиелографии и ретроградной пиелографии — обе методики связаны с определенным риском. Вероятность того, что рентгеноконтрастное вещество вызовет ОКН, значительна, если сывороточная концентрация креатинина превышает 4 мг%- перед исследованием всегда следует убедиться, что у больного нет уменьшения ОВЖ, повышающего нефротоксичность контрастного вещества. Ретроградная пиелография заключает в себе риск, связанный с выполнением общей анестезии и большой травматичностью- ее не следует применять у больных с сепсисом, обусловленным инфекцией мочевого тракта.
При подозрении на камнеобразование выполняют обзорную «рентгенограмму брюшной полости, поскольку 85% почечных камней рентгеноконтрастны.
При подозрении на ОИН производят сканирование с галлием. Положительные результаты получают при ОИН, обусловленном активным воспалительным процессом. Беспокоит, однако, то, что положительные результаты сканирования с галлием получают также и при нефротическом синдроме, что делает эту процедуру менее информативной в случаях ОИН, обусловленного противовоспалительными нестероидными препаратами, протекающего с нефротическим синдромом.
