Диагностические исследования - гипонатриемия и гипернатриемия
| Оглавление |
|---|
| Гипонатриемия и гипернатриемия |
| Причины гипонатриемии |
| Причины гипернатриемии |
| Анамнез гипонатриемии |
| Анамнез гипернатриемии |
| Физикальное обследование |
| Диагностические исследования |
| Оценка |
Гипонатриемия
Во всех случаях, за исключением наиболее очевидных, помощь в диагностике может оказать определение содержания в крови азота мочевины, креатинина, глюкозы и электролитов. Если общая концентрация белка в крови превышает 100 г/л или концентрация липидов выше 1 г/л, у больного может быть псевдогипонатриемия.
Видео: Ветеринария
Гипергликемия приводит к снижению концентрации натрия в плазме крови, степень которого можно рассчитать (при увеличении концентрации глюкозы на каждые 5,5 ммоль/л концентрация натрия снижается на 1,6 ммоль/л).
Обычно нет необходимости в измерении осмолярности плазмы, поскольку, как указывалось в разделе «Основные сведения», ее можно вычислить, зная концентрации в плазме крови натрия, калия, глюкозы и азота мочевины. Слишком большое расхождение (>10 мосм/кг) между значениями измеренной и вычисленной осмолярности плазмы может наблюдаться при отравлениях такими агентами, как этиловый спирт, метиловый спирт или этиленгликоль.
Большую помощь в дифференциальной диагностике различных причин гипонатриемии оказывает определение концентрации натрия в моче (диагностический алгоритм — рис.).
Схема диагностического подхода при синдроме гипонатриемии.
Низкая концентрация калия в моче (<20 ммоль/л) может наблюдаться при острой почечной недостаточности, дефиците гормонов коры надпочечников, применении калийсберегающих диуретиков или ионообменных смол (например, кайексалат). Большая экскреция калия может наблюдаться при использовании диуретиков, нефропатиях, характеризующихся потерей хлорида натрия, почечном канальцевом ацидозе и метаболическом алкалозе. Низкая концентрация хлора и высокая концентрация натрия в моче свидетельствуют о бикарбонатурии и встречаются при метаболическом алкалозе со снижением объема крови и содержания натрия. Осмолярность мочи, превышающая 350 мосм/кг воды, свидетельствует о синдроме неадекватного выделения АДГ или надпочечниковой недостаточности, однако для того чтобы поставить диагноз синдрома неадекватного выделения АДГ, необязательно столь значительное повышение осмолярности. При наличии тяжелого гипоосмолярного синдрома по сравнению с осмолярностью плазмы крови осмолярность мочи, составляющая 240 мосм/кг воды, может являться высокой.
В диагностике гипонатриемии может помочь вычисление клиренса свободной воды, который можно получить по следующей формуле:
где V — объем мочи, Uосм — осмолярность мочи. Эффективный клиренс свободной воды eCHgo при гипонатриемии может быть более информативным, чем Сн,о. Эффективный клиренс свободной воды получают по следующей формуле:
где UNa и Uk — концентрации в моче натрия и калия, а PNa — концентрация натрия в плазме крови, выраженные в ммоль/л. Вычисление клиренса свободной воды может помочь в выяснении относительного вклада избыточного потребления воды и снижения способности к экскреции свободной воды в развитие гипонатриемии. В результате стимулирующего эффекта гипоосмолярности у здоровых субъектов Сн2о может достигать 10 мл/мин или 15 л/сут. Следовательно, у больного с параличом нижней половины тела и нарастающей гипонатриемией, имеющего PNa, равную 124 ммоль/л, Unb — 20 ммоль/л, Uk—11 ммоль/л и диурез, составляющий 6000 мл/сутки, гипонатриемия обусловлена как снижением эффективного клиренса свободной воды (4500 мл/сут), так и избыточным потреблением воды, превышающим 4,5 л/сут.
Видео: Иностранные лекторы
Способность экскретировать воду можно определить на основании вычисления Uосм в течение 4 ч после быстрого перорального приема воды в количестве 20 мл/кг массы тела (около 1200 мл в течение 10—15 мин). У здоровых лиц Uосм при водной нагрузке может достигать таких низких значений, как 50— 150 мосм/кг. Больные с нарушениями экскреции свободной воды не в состоянии достичь столь высокой степени разведения мочи. Данная проба не позволяет провести дифференциальную диагностику различных причин недостаточного разведения мочи.
Для диагностики локальных повреждений, приводящих к синдрому неадекватного выделения АДГ, могут использоваться дополнительные методы исследования: рентгенография и томография органов грудной клетки, радиоизотопное сканирование головного мозга, электроэнцефалография и компьютерная томография головного мозга.
Гипернатриемия
При обследовании больного с гипернатриемией используются многие лабораторные методы исследования, применяемые при гипонатриемии (биохимический анализ крови, определение концентрации электролитов и осмолярности мочи).
Большую помощь в диагностике несахарного диабета оказывает реакция относительной плотности мочи (предпочтительнее определять осмолярность мочи) на дегидратацию и введение АДГ. Здоровые лица в состоянии повысить осмолярность мочи до 1000 мосм/кг в ответ на лишение воды в течение 12— 15 ч. У больных, находящихся в стационаре, не страдающих заболеваниями почек, Uосм может достигать 750 мосм/кг. Если после лишения жидкости здоровые лица и больные, не страдающие заболеваниями почек, получают АДГ, дальнейшее повышение Uосм у них не происходит. Наоборот больные центральным несахарным диабетом не способны выделять гипертоническую мочу в ответ на дегидратацию, максимальная Uосм У них достигает 150—200 мосм/кг, а в ответ на экзогенное поступление АДГ у этих пациентов отмечается значительное возрастание осмолярности мочи (до 450 мосм/кг). Больные с легким центральным несахарным диабетом могут вырабатывать слегка гипертоническую мочу (Uосм в пределах 400— 450 мосм/кг) и в ответ на экзогенное поступление АДГ Uосм у них возрастает еще больше. Больные с нефрогенным несахарным диабетом не в состоянии повысить осмолярность мочи как при дегидратации, так и при введении АДГ.
Безводная диета опасна для больных несахарным диабетом, поэтому если масса тела во время исследования падает более чем на 3%, ее следует прекратить.
Иногда при гипонатриемии применяются другие методы исследования, например инфузия гипертонического раствора хлорида натрия, однако их бывает трудно интерпретировать и, кроме того, они могут представлять опасность развития сердечной недостаточности у предрасположенных к этому больных.
