Оценка - гипонатриемия и гипернатриемия

Гипонатриемия

Диагностический подход к гипонатриемии показан в алгоритме (см. рис. на предыдущей стр.). Если врач исключает псевдогипонатриемию и гипонатриемию с гипертоничностью, то помощь в дифференциальной диагностике причин гипернатриемии может оказать оценка объема внеклеточной жидкости.

Гипонатриемия с гиповолемией. У больных наблюдается тахикардия, ортостатическая артериальная гипотензия, уменьшение потоотделения в подмышечных областях, олигурия, повышение содержания азота мочевины в крови и иногда — небольшое повышение сывороточной концентрации креатинина. О надпочечниковой недостаточности свидетельствуют повышение концентрации азота мочевины крови, гипонатриемия, гиперкалиемия и слабый метаболический ацидоз с нормальной концентрацией анионов.
Гипонатриемия с гиперволемией. Больные этой категории страдают либо почечной недостаточностью, либо заболеваниями, сопровождающимися отеками. Гипонатриемия появляется на поздних стадиях заболеваний, приводящих к развитию отеков, и сопровождается олигурией и низкой концентрацией натрия в моче (20—30 ммоль/л).

Гипонатриемия при клинических состояниях, характеризующихся нормоволемией. Диагностика и лечение больных этой категории наиболее сложны. Прежде всего следует исключить синдром неадекватного выделения АДГ. Диагностическими критериями синдрома являются:

1. Нормальная функция почек, надпочечников и гипофиза.
2. Сочетание гипонатриемии с гипотоничностью плазмы крови.
3. Несоответствие повышения осмолярности мочи степени гипонатриемии. В норме при относительной плотности мочи меньше 1003 (осмолярность мочи меньше 100 мосм/кг) падение концентрации натрия в плазме крови или ее осмолярности на 1—3% должно давать повышение относительной плотности мочи.
4. Высокая концентрация натрия в моче (>20 ммоль/л).
5. Отсутствие клинических признаков гиперволемии или гиповолемии.
6. Нормализация концентрации натрия в плазме крови при ограничении воды.

У больных с «переключением осмостата» наблюдаются хроническая гипонатриемия, заболевания, приводящие к ослаблению организма, например туберкулез, устойчивое присутствие в крови АДГ при осмолярности плазмы, составляющей 275 мосм/кг или ниже, и нормальная реакция на водную нагрузку (осмолярность мочи ниже 100 мосм/кг).

Чистая глюкокортикоидная недостаточность отличается от болезни Аддисона, характеризуется нормальной секрецией минералокортикоидных гормонов и отсутствием гиповолемии. Это состояние нелегко отличить от синдрома неадекватного выделения АДГ. Для дифференцирования глюкокортикоидной недостаточности от синдрома неадекватного выделения АДГ Goldberg рекомендует терапевтическую пробу с внутривенным введением 50 мг гидрокортизона. Он считает, что специфическими признаками глюкокортикоидной недостаточности являются значительное возрастание объема мочи и падение относительной плотности мочи в течение 3—6 ч после введения глюкокортикоидов.

Гипернатриемия

Оценка объема внеклеточной жидкости помогает и при обследовании больного с гицернатриемией.
Гипернатриемия с гиперволемией. Больные этой категории встречаются редко и данное клиническое состояние является результатом введения жидкостей, вызывающих гипернатриемию. Поскольку увеличение объема циркулирующей крови происходит внезапно, застой в легких или набухание шейных вен у них наблюдаются чаще- чем периферические отеки.

Гипернатриемия с гиповолемией. У больных с уменьшением объема циркулирующей крови в результате внепочечных потерь жидкости наблюдается уменьшение концентрации натрия в моче ниже 20 ммоль/л и высокая осмолярность мочи. У больных с нарушениями функции почек, приводящими к потере натрия, концентрация натрия в моче превышает 20 ммоль/л и наблюдаются различные значения осмолярности мочи. Для обеих групп больных характерны признаки уменьшения объема внеклеточной жидкости, описанные ранее.

Нормоволемическая гипернатриемия. У пациентов с нормоволемической гипернатриемией признаки уменьшения объема внеклеточной жидкости или гиперволемии отсутствуют. Прежде всего у них отмечается потеря воды без потери натрия. При экстраренальной потере воды выделяется гипертоническая моча.

Видео: Болевой синдром. Клиническая оценка и обезболивание. Clinical Pain Assessment and Relief

У больных с центральным несахарным диабетом обычно в анамнезе имеются указания на опухоль головного мозга или хирургическое вмешательство по поводу опухоли мозга, внезапное начало полиурии (>5 л/сут), гипотоничная моча (относительная плотность ниже 1003), осмолярность ниже 150— 200 мосм/кг и низкая концентрация натрия в моче (<20 ммоль/л). Больные с легким центральным несахарным диабетом, у которых отмечается дегидратация, могут выделять слабогипертоничную мочу, причем осмолярность мочи у них не достигает максимальных значений до тех пор, пока не будет обеспечено экзогенное поступление вазопрессина (АДГ). Методика дифференциальной диагностики центрального (умеренный и тяжелый) и нефрогенного несахарного диабета дана в соответствующей статье.

Клиническое значение нарушений баланса натрия

Согласно данным литературы приблизительно у 60% больных, имеющих концентрацию натрия в плазме крови ниже 128 ммоль/л, наблюдаются неврологические симптомы. Острая гипонатриемия (длительностью менее 12 ч) обычно приводит к ступору, коме и инсульту. Хроническая гипонатриемия может сопровождаться сонливостью, апатией, слабостью, судорогами, нарушением психического состояния с понижением физиологических или появлением патологических сухожильных рефлексов, дыханием типа Чейна—Стокса и гипотермией. Летальность при острой гипонатриемии составляет 50%, а при хронической симптоматической гипонатриемии — 12%. Сообщений о летальных исходах хронической бессимптомной гипонатриемии нет.

Видео: Гипернатриемия у собак. Hypernatremia in dogs

Согласно данным различных исследователей, у детей, имеющих плазменную концентрацию натрия выше 150 ммоль/л, частота возникновения неврологических симптомов составляет от 16 до 90%. К этим симптомам относятся раздражительность, повышение сухожильных рефлексов и мышечного тонуса, мышечные подергивания, судороги и локальные парезы. У взрослых наблюдаются хорея, судороги, повышение мышечной активности и угнетение чувствительности. На основании данных, собранных Covey и Arieff из различных исследований, было установлено, что при острой гипернатриемии у детей летальность превышает 40%, а при хронической гипернатриемии в этой возрастной группе летальность ниже 10%.

У 2/3 детей после ликвидации острой гипернатриемии сохраняется неврологические осложнения. У взрослых летальность при острой гипернатриемии превышает 65—70%, а при хронической гипернатриемии составляет 60%, однако столь высокий уровень смертности обусловлен такими основными патологическими состояниями, как лактатацидоз, диабетическая гиперосмолярная кома и постреанимационная болезнь.

Эти данные свидетельствуют о необходимости оперативной и быстрой диагностики и лечения острых нарушений содержания натрия в плазме крови. Начинать диагностический поиск необходимо даже при хронической бессимптомной гипернатриемии или гипонатриемии, поскольку эти нарушения могут быть единственными ключевыми симптомами таких серьезных, но потенциально излечимых заболеваний, как надпочечниковая недостаточность и рак легких.