Диагностическая оценка структуры и функции почек - болезни органов мочевыделительной системы у детей
Видео: ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ Человека!! new
Для изучения структуры и функции почек, а также других отделов мочевыделительной системы прибегают к помощи разнообразных методов исследования. От специалистов требуется определенный опыт не только для того, чтобы выбрать один из методов, но и для того, чтобы правильно обобщить и интерпретировать полученные данные. Некоторые проявления заболеваний почек у детей специфичны, но многие из них должны настораживать врача в отношении возможного повреждения мочевых путей, при котором требуется провести соответствующее исследование.
Анамнез. При сборе анамнеза следует иметь в виду: 1) семейный характер болезни почек, тугоухость, гипертензию, мочекаменную болезнь, аномалии развития мочевыводящих путей, а также синдромы у членов семьи больного, сопровождающие патологию мочевыделительной системы- 2) аномалии или изменения мочеиспускания, например его частоту, ночной или дневной энурез, увеличение или уменьшение количества выделяемой мочи, недержание ее, выделение по каплям или ослабленной струей, дизурию- 3) красноватый или бурый цвет мочи, часто обусловленный инфекцией мочевых путей- 4) возможность воздействия нефротоксичных или потенциально нефротоксичных лекарственных средств- 5) отечность лица или генерализованные отеки- 6) симптомы хронической почечной недостаточности, например утомляемость, потерю аппетита, тошноту, задержку увеличения массы тела, роста, боли в костях, парестезии или тетанию- 7) головную боль, раздражительность, судороги, нарушение зрения, паралич лицевых мышц, возможно, в результате гипертензии- 8) боли по средней линии или боковой поверхности живота, свидетельствующие об увеличении почек, обструкции мочевыводящих путей, инфекции мочевого пузыря или камнеобразовании.
Физикальное обследование. В результате обследования можно обнаружить признаки, определяющие как факт поражения почек, так и тяжесть его, например отставание роста, рахит, бледность кожных покровов, учащение дыхания, дегидратацию, отеки с асцитом или без него, гипертензию, недостаточность кровообращения, увеличение почек, болезненность в области боковых отделов живота или над лобком, растяжение мочевого пузыря, аномалии наружных половых органов, изменения телосложения, свойственные патологии мочевых путей, признаки системных заболеваний, обычно обусловленных поражением почек (анафилактоидная пурпура, системная красная волчанка или хроническая бактериемия) .
Диагностическая оценка мочи
Для терпеливого и изобретательного врача не составляет трудности получить пробу мочи даже у самого маленького ребенка. Можно использовать пластический мешок, край которого плотно прилегает к коже вокруг половых органов. Промежность и половые органы должны быть тщательно обработаны водой с мылом, затем ополоснуты чистой водой с тем, чтобы моча не загрязнилась. Емкость удаляют, как только мочевой пузырь опорожнится, для того чтобы уменьшить вероятность загрязнения мочи фекалиями. Детей в возрасте 2 лет или старше обычно просят помочиться, в результате чего у них легко можно получить среднюю порцию мочи. У мальчиков во время взятия мочи крайнюю плоть по возможности сдвигают, а головку полового члена очищают, особенно если мочу берут для посева. При необходимости получить ее в строго определенное время или если ребенок не в состоянии самостоятельно опорожнить мочевой пузырь, можно ввести постоянный катетер соответствующего размера. Техника взятия мочи для бактериологического исследования, в том числе надлобковая пункция, обсуждается далее.
Анализ мочи должен быть произведен в течение часа после ее получения. Для обычного анализа мочу можно хранить при комнатной температуре- охлаждение ее приводит к выпадению в осадок уратов или фосфатов, что затрудняет исследование под микроскопом.
Необходимо обратить внимание на цвет мочи. В норме он светло-желтый или янтарный. Если моча почти бесцветная, она, вероятно, очень разведена и отличается низкой удельной плотностью. Однако при осмотическом диурезе (например, при сахарном диабете) она может быть светло-желтого цвета с высокой удельной плотностью, что обусловлено содержанием в ней растворимых веществ, например глюкозы. Моча может отличаться красноватым или розовым цветом, что связано с присутствием уратов, эритроцитов, свободного гемоглобина (кровь или свободный гемоглобин могут придать моче цвет чая или окрасить ее в коричневый цвет), миоглобина или (редко) порфиринов. Она может приобрести розовую окраску при потреблении свеклы, вишни, варенья, напитков и растительных красок, используемых в пищевой промышленности. Фенолфталеин, входящий в состав некоторых слабительных средств, также придает моче розовый или красный цвет, а соединения билирубина — оранжево-красный. Индиго голубой, продукт окисления индикана, может стать причиной окрашивания пеленок в голубой цвет, не удаляемый водой- при этом моча не окрашена, а пеленка становится голубой через несколько часов.
Следует обращать внимание и на запах мочи. Запах ацетона свидетельствует о кетонурии. Синдром кленового сиропа сопровождается запахом этого сиропа. Запах фекалий свидетельствует об инфекции кишечной палочкой, при этом от пеленок исходит запах аммиака.
Необходимо определить осмолярность или относительную удельную плотность мочи. Этот показатель, измеренный в период после дегидратации, обеспечивает основной информацией о концентрационной способности почек. У детей в возрасте более 2 мес. после ночного голодания осмолярность может достигать более 900 mOsm/кг. Сходную информацию можно получить, измерив относительную удельную плотность с помощью простого гидрометра или рефрактометра- в последнем случае требуется всего одна капля мочи.
Существует прямая связь между осмолярностью и относительной удельной плотностью мочи. Однако, если в ней содержатся глюкоза, белок или, например, урографическое контрастное вещество, относительная удельная плотность может быть больше осмолярности, поскольку молекулы этих веществ отличаются большей относительной молекулярной массой и слабо влияют на осмолярность.
Необходимо провести скринирующие исследования на выявление глюкозы, кетоновых тел, крови и белка. Наиболее простым способом служит использование специальных полосок. Следует отметить, что проба для определения глюкозы специфична только для глюкозы. Раствор сульфата меди или таблетки клинитеста можно использовать для определения других веществ, например галактозы, которую невозможно выявить с помощью глюкозоксидазы. Таблетки клинитеста содержат сульфат меди, каустическую соду, карбонат натрия и лимонную кислоту. При добавлении к клинитесту 5 капель мочи и 10 капель воды образуется осадок голубого, желто-зеленого и оранжево-красного цвета, что зависит от количества в моче сахара. Проба, с помощью которой выявляют протеинурию, достаточно специфична (белок определяется при уровне 200 мг/л или более)- наиболее чувствителен к ней альбумин, нежели другие белки мочи. Нитриты выявляют при бактериальных инфекциях- проба бывает положительной при определенных количествах бактерий и инкубационном периоде болезни. Идеальной для исследования бывает первая утренняя порция мочи. Тест особенно полезен при определении рецидива инфекции в домашних условиях (см. далее).
Температура только что полученной мочи не отличается от температуры полости рта или прямой кишки, в связи с чем ее измерение может помочь в дифференцировании действительного лихорадочного состояния от мнимого.
Видео: Комплексная диагностика функционального состояния внутренних органов прибором «РОФЭС»
Для исследования осадка мочи под микроскопом 10—12 мл ее центрифугируют при скорости 100—150 G (800—1000 об/мин в стандартной лабораторной центрифуге) в течение 5 мин. Супернатант сливают до тех пор, пока не останется 0,5 мл его, в которых путем энергичного перемешивания ресуспендируют осадок. Несколько капель осадка помещают на чистое стекло- можно использовать покровное стекло, а можно обойтись и без него.
Осадок микроскопируют с целью выявления эритроцитов, эпителиальных клеток, лейкоцитов, кристаллов (цистин, мочевая кислота, оксалат кальция, трифосфат, сульфаниламид), бактерий, простейших и дрожжей. Невозможно привести точное число эритроцитов и лейкоцитов, так как концентрация мочи и толщина капли изменяются. Патологией обычно считают число эритроцитов или лейкоцитов более 5 в поле зрения (Х250). Следует учитывать возможность, загрязнения мочи клетками из влагалища. В норме в ней иногда могут определяться гиалиновые и зернистые цилиндры или цилиндры с прилипшими к ним клетками.
Особую важность представляют собой цилиндры из канальцев, так как они характеризуют состояние почек. Цилиндры состоят из гликопротеина, образующегося в цитоплазме клеток восходящей части петли нефрона. Выявление цилиндров на фоне большого числа эритроцитов и лейкоцитов свидетельствует о поражении почек, а не нижней части мочевыводящих путей.
