Инфекции мочевых путей - болезни органов мочевыделительной системы у детей
Дети с выявленной инфекцией мочевых путей или симптомами, на основании которых ее можно заподозрить, должны быть обследованы с применением цистоуретрографии и внутривенной пиелографии для выявления аномалий развития мочевых путей или пузырно-мочеточникового рефлюкса, что может приводить к болезням почек.
Для того чтобы не вносить в получаемые результаты путаницу, при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, атонии мочеточников, отеке слизистой оболочки мочевого пузыря урографическое исследование необходимо отложить на несколько недель до того момента, пока острая инфекция и ее последствия не разрешатся. Исключение составляют тяжело больные и/или лица, не поддающиеся лечению.
Рис, 13-24. Степени пузырно-мочеточникового рефлюкса по американской и международной (цифры в скобках) классификациям.
Степень I (I) — заполнен только нижний отдел мочеточника- степень На (II) — заполнены мочеточник, лоханки и чашки, другие изменения (расширение) отсутствуют- степень Нв (III) — заполнены мочеточник (извилистость его отсутствует), незначительно расширенные лоханки и чашки с несколько сглаженными контурами без булавовидных утолщений и с сохраненными капиллярными вдавлениями в большинстве из них- степень III (IV) — заполнены мочеточник, умеренно расширенный и/или извилистый, несколько расширенные лоханки и чашки с заметно сглаженными контурами свода и отсутствием капиллярных вдавлений в большинстве из них- степень IV (V) — мочеточник заметно расширен и извилист, почечные лоханки и чашки расширены.
Цистоуретрографию предпочтительнее производить под контролем флюороскопии, позволяющей определить время и степень рефлюкса, следить за перистальтикой мочеточников, строением уретры у мальчиков и степенью опорожнения мочевого пузыря. Количество остаточной мочи в нем измеряют во время катетеризации и отбора пробы для определения бактериальной флоры и ее чувствительности к лекарственным средствам. Количество отобранной катетером остаточной мочи при цистоуретрографии или после нее может быть измерено неточно, так как моча стекает из мочеточника после рефлюкса или у ребенка из-за волнения не может полностью опорожниться мочевой пузырь. При подозрении на аномалию строения уретры у такого ребенка можно прибегнуть к помощи цистоуретрографии с выдавливанием под наркозом, однако этот метод менее физиологичен и при его проведении рефлюкс не выявляют почти у 35% детей. Градуирование степени рефлюкса (рис. 13-24) помогает в организации лечения больного и предсказания прогноза. С этой целью пользуются как американской, так и международной классификацией степеней пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Внутривенную урографию можно проводить в тот же день, что и цистоуретрографию, после того, как все контрастное вещество будет выведено из верхних отделов собирательной системы. Не следует полагаться на данные пиелографии, чтобы получить точную информацию о рефлюксе или полноте опорожнения мочевого пузыря.
При пузырно-мочеточниковом рефлюксе с помощью внутривенной пиелографии очаговое сморщивание почки (сегментарный пиелонефрит) выявляют в 40% случаев. Сморщивание бывает обычно одно- или двуполярным и может проявляться деформацией вытянутой чашки с клиновидным дефектом паренхимы. Рубцы очень тонкие и могут быть незаметными, если находятся в средней части паренхимы верхнего полюса почки. Распознать рефлюкс помогают расширение мочеточников и лоханок и образование в них продольных борозд.
При радиоизотопных методах исследования у детей с инфекциями мочевых путей и пузырно-мочеточниковым рефлюксом значительно снижаются уровни облучения, что обеспечивает их высокую эффективность при периодических обследованиях, но не при первоначальном. Болезни почек служат показанием к исследованию основной и периодической функции почек.
Роль цистоскопии в оценке состояния детей с инфекциями мочевых путей различна- в настоящее время к ее помощи прибегают реже. Она позволяет получить данные о состоянии устья мочеточника, его подслизистого слоя, что очень важно для прогноза при высокой степени рефлюкса. При тяжело протекающем хроническом цистите цистоскопия помогает оценить воспалительные изменения. Ее обычно не проводят при обследовании детей с эпизодическими неосложненными инфекциями мочевых путей при неизмененной урограмме или минимальном (I степень) рефлюксе- у них, как правило, отмечают тригональное строение отверстия мочеточника и неизмененную слизистую оболочку мочевого пузыря. При изменении мочеиспускательного канала у девочек во время цистоскопии редко выявляют значительное сужение его. Ценность метода расширения уретры или внутренней уретротомии у девочек в настоящее время вызывает сомнения- как показывает практика, эти процедуры не обеспечивают защиты от дальнейших инфекций. Во время проведения цисто- и вагиноскопии и бимануального ректального обследования девочек следует выявлять или исключать другие аномалии развития или очаги воспаления.
Острый цистит может быть бактериального или небактериального происхождения и сопровождаться дизурией, частыми императивными позывами на мочеиспускание, болями в нижней части живота и над лобком практически при отсутствии общей симптоматики (см. ранее).
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может быть первичным и вторичным- чаще встречается первичпый, обусловленный аномалией развития. Он может быть результатом изменения подслизистой оболочки мочевого пузыря (клапанный механизм) или дефекта в месте вхождения в него мочеточника. Степень дефекта бывает различной. Маргинально развившийся туннель под слизистой оболочкой мочевого пузыря может обусловить рефлюкс только в том случае, если в результате инфекции или отека нарушается функция клапанов- при больших дефектах рефлюкс может продолжаться и приобрести тяжелое течение. Вторичный, или приобретенный, рефлюкс может развиться в результате деформации устья мочеточника (например, при операциях или повреждении инородным телом мочевого пузыря) или постоянно повышенного давления в мочевом пузыре, или обструкции его выходного отверстия.
В большинстве случаев первичный рефлюкс выражен умеренно при неизмененных чашечно-лоханочной системе и мочеточниках- более тяжелая степень связана с выраженным расширением мочеточников и лоханок и, по всей вероятности, со сморщиванием почек. Заполнение лоханок и мочеточников даже при внутривенной урографии более выражено у детей раннего возраста, поскольку у них отмечается большее взаимодействие всех отделов мочевых путей. После спонтанного разрешения рефлюкса или хирургической коррекции его урограмма постепенно нормализуется, хотя на рентгенограмме можно констатировать умеренное расширение мочеточника.
Сочетание рефлюкса и инфекции может обусловить сегментарное рубцевание почки (рефлюксная нефропатия)- наиболее уязвимы в этом отношении дети в возрасте до 5 лет. При рецидивирующей или постоянной инфекции рубцевание может прогрессировать или в процесс может вовлекаться почка, которая вначале была не изменена. Сегментарный внутрипочечный рефлюкс (отток мочи в почечную паренхиму) связан с развитием и прогрессированием рубцевания- еще не ясна роль инфекции в образовании подобного очагового поражения паренхимы.
Лечение. В большинстве случаев операция не требуется. Эффективное противобактериальное лечение способствует снижению возможности рецидива инфекции и прогрессирования поражения почки. Умеренно выраженный или выраженный рефлюкс в отсутствии инфекции или обструкции не сопровождается остановкой роста почки, прогрессированием рубцевания и усилением выраженности гидронефроза. Периодически следует исследовать мочу с посевом ее для выделения культуры. Рентгенографические и радиоизотопные методы проводят с интервалами в 6—24 мес. в зависимости от степени рефлюкса и возраста ребенка.
Детей старших возрастных групп со средней степенью рефлюкса не требуется подвергать частым обследованиям. У детей раннего возраста и больных с выраженным рефлюксом или предшествующим склерозированием паренхимы почки она может разрушаться очень быстро, поэтому рентгенографическое исследование необходимо проводить через 4—6 мес. лечения.
Спонтанные ремиссии более характерны для детей в возрасте до 5 лет и отмечаются в 30—60% случаев. Разрешение рефлюкса менее вероятно при высокой степени его и недостаточности клапанов. Не отмечено его тенденции к спонтанному разрешению у лиц, достигших пубертатного возраста.
Показания к оперативной коррекции спорные, но большинство урологов считают, что при устойчивости и выраженности рефлюкса прогрессирующее рубцевание ткани почки, остановка ее роста, аномалия или эктопия устья мочеточника, вспышки инфекции на фоне адекватного противобактериального лечения служат показаниями к оперативному лечению. Оно обосновано в том случае, если рефлюкс сохраняется после завершения роста больного.
После успешно проведенной операции внутривенную урографию повторяют через 2—3 года, для того чтобы определить возможную позднюю обструкцию или прогрессирование процесса в паренхиме почки. Независимо от того, была произведена операция или нет, очаговое рубцевание паренхимы возможно еще в течение 2 лет после разрешения инфекции, несмотря на то что рост почки нормализуется или ускорен.
У большинства детей после операции рефлюкс не рецидивировал- эпизодически у них развивались бактериурия или цистит, но не пиелонефрит.
