Пузырно-мочеточниковый рефлюкс - основы практической урологии детского возраста
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) —нередко встречающееся проявление различной врожденной и приобретенной патологии мочеточника, пузырно-мочеточникового сегмента, нижних отделов мочевых путей, одна из частых причин пиелонефрита и недостаточности почек. ПМР обнаруживают у каждого четвертого ребенка с инфекцией мочевых путей.
Непосредственных этиологических факторов, вызывающих обратное затекание мочи из мочевого пузыря в мочеточник, много, но для возникновения рефлюкса все они должны сопровождаться нарушением нормального анатомо-физиологического состояния пузырно-мочеточникового сегмента.
Среди врожденных аномалий наиболее часто обнаруживают зияние мочеточникового отверстия, латеральную его эктопию, значительное укорочение или полное отсутствие интрамурального отдела мочеточника, нарушение проходимости мочеточниково-пузырного сегмента. При подобных состояниях имеется или вторично наступает укорочение интрамурального отдела мочеточника, его экстравезикализация- юкставезикальная часть мочеточника теряет гибкость, подвижность, нарушается функция мышечных волокон юкставезикального и интрамурального отдела мочеточника. Ход мочеточника через стенку пузыря приобретает не косое, а более перпендикулярное направление. Все это способствует образованию ПМР.
То же самое происходит при удвоении мочеточника, уретероцеле, а также в тех случаях, когда мочеточник открывается в области дивертикула мочевого пузыря. В этих условиях мочеточник в месте впадения в пузырь не имеет нормального связочного аппарата и мышечных волокон. Значительную роль в нарушении функции мышечной ткани, расположенной в области мочеточникового отверстия, играет инфекция мочевых путей. Например, при цистите прогрессирование воспаления приводит к альтеративно- пролиферативным изменениям неисчерченной мышечной ткани интрамурального отдела мочеточника, замещению ее рубцовой тканью и склерозированию, в результате чего мочеточник превращается в ригидную трубку (Н. Л. Кущ и соавт., 1978).
Клиническая картина пузырно-мочеточникового рефлюкса часто имеет стертый характер. Нередко пузырно-мочеточниковый рефлюкс обнаруживают у детей случайно, при обследовании в клинике по поводу рецидивирующей инфекции мочевых путей.
У новорожденных и детей грудного возраста пиелонефрит на фоне ПМР протекает остро, бурно и проявляется нарушением функции желудка и кишок, повышением температуры тела, отсутствием аппетита, явлениями менингизма и др.
У детей более старшего возраста основным проявлением ПМР является пиурия, так как почти у всех из них имеется пиелонефрит. Отсюда следует, что все дети с инфекцией мочевых путей, особенно рекуррентной, должны быть полностью и всесторонне обследованы. Иногда при ПМР развивается артериальная гипертензия или недостаточность почек.
Наиболее характерным признаком ПМР является боль в поясничной области или в области живота во время или в конце мочеиспускания. 
Рис. 95. Цистография: разные степени пузырно-мочеточникового рефлюкса (а, б).
Обычно боль наблюдается у больных без выраженной дилатации мочеточников не менее патогномичным признаком является дву- или трехфазность акта мочеиспускания.
У большинства детей с ПМР выражены явления хронической интоксикации, отставание в росте и физическом развитии от своих сверстников.
Таким образом, клиническая картина пузырно-мочеточникового рефлюкса в основном определяется функциональным состоянием почек и сопутствующим пиелонефритом.
Рис. 96. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс:
а — радиоизотопная цистограмма- б — ренограмма.
Заподозрить наличие ПМР можно у ребенка с рецидивирующей инфекцией мочевых путей, которая не поддается антибактериальной терапии. Большое значение для правильной диагностики имеет тщательно собранный анамнез: дизурия, боль при мочеиспускании, признаки инфекционного поражения мочевых путей, длительность жалоб и др. Имеет значение и наследственный анамнез, так как, по данным некоторых авторов, в части случаев ПМР носит семейный характер.
Основными методами диагностики ПМР являются экскреторная урография и микционная цистография, которые, дополняя друг друга, позволяют судить об анатомо-функциональном состоянии почек и мочевых путей.
У 80 % больных уже на экскреторных урограммах выявляют признаки, позволяющие заподозрить ПМР: расширение нижнего отдела мочеточника, деформация чашечно-лоханочной системы, деформация и уменьшение почки, извитый мочеточник, видимый на всем протяжении- наиболее часто из них встречается расширение нижнего отдела мочеточника.
Цистография, особенно микционная, в большинстве случаев дает вполне объективную информацию (рис. 95).
Достаточно убедительные данные получают при радиоизотопных исследованиях, особенно микционной цисторенографии (рис. 96).
Ввиду разнообразия причин, вызвавших ПМР, существует множество методов лечения этого страдания у детей.
Консервативное лечение показано при постоянном и транзиторном ПМР с отсутствием анатомических и функциональных изменений мочеточниковых отверстий, верхних отделов мочевых путей и почек у больных, которым ранее систематическое лечение не проводилось. Воспалительные и уродинамические изменения под влиянием лечения приостанавливаются или претерпевают обратное развитие. Консервативное лечение заключается в применении активной антибактериальной терапии, основанной на определении резистентности флоры. Больным назначают режим принудительных мочеиспусканий, обильный прием жидкостей, диуретические средства растительного происхождения. Рекомендуется также физиотерапия — сеансы ионофореза с прозерином, УВЧ и др.
Выбор способа оперативного лечения зависит от причин, вызвавших ПМР, возраста ребенка, функциональных и морфологических изменений мочевых путей. В большинстве случаев оперативное лечение многоэтапное, при двустороннем ПМР оно сопряжено со значительным риском, так как производится на фоне выраженной недостаточности почек.
При нарушениях мышечной ткани в области мочеточниковых отверстий применяются различные антирефлюкс-операции, направленные на реконструкцию пузырно-мочеточникового сегмента и устранение ПМР (рис. 97).
У большинства оперированных детей, даже после исчезновения рефлюкса, остаются явления хронического пиелонефрита, правда, с менее выраженной клинической симптоматикой, чем до операции.
Трезвый и объективный анализ результатов как консервативного, так и оперативного лечения ПМР убеждает, что эта патология является одной из наиболее важных нерешенных проблем детской урологии.
Аномалии окончания мочеточника. Мочеточник прободает толщу стенки мочевого пузыря сверху вниз и снаружи внутрь, образуя межмочеточниковую складку. В каждом конце этой складки имеется мочеточниковое отверстие, или устье мочеточника, имеющее форму щели, точки, запятой и т. д. Такое расположение мочеточниковых отверстий встречается в огромном большинстве случаев — как при наличии нормальных почек и мочеточников, так и при различных аномалиях мочеточников.
Рис. 97. Схема антирефлюкс-операций:
а — Бишоффа- б — Хютча- в — Политано — Лидбеттера- г — Грегуара.
Наблюдаются различные отклонения от обычной картины: мочеточниковых отверстий может быть не 2, а 1, 3, 4 или больше- оба отверстия могут располагаться на одной стороне мочепузырного треугольника (перекрестная дистопия мочеточника)- одно или оба отверстия могут открываться вне мочевого пузыря (внепузырная эктопия мочеточника) — во влагалище, матке, семенном пузырьке, кишке, мочеиспускательном канале и др.
Все перечисленные варианты расположения мочеточниковых отверстий объединяют в группу аномалий окончания мочеточника, первые три из них не имеют самостоятельного значения и рассмотрены нами вместе с соответствующими основными аномалиями.
