Аномалии положения яичек - основы практической урологии детского возраста

Среди аномалий развития мужских половых желез аномалии положения яичек являются самыми распространенными. К ним относятся крипторхизм и эктопия яичка.
Крипторхизм — незавершенное опущение яичка. Он определяется более чем у 30 % новорожденных, однако на протяжении первого года жизни почти у 70 % из них яичко самопроизвольно опускается в мошонку. Возникновение крипторхизма связывают с двумя основными факторами: механическими препятствиями и дисфункцией эндокринных желез матери и плода, регулирующих развитие гонад. Анатомо-механические факторы чаще приводят к односторонней ретенции, а гормональные — к двусторонней.
Из механических причин следует отметить укорочение направляющей связки, укорочение и недоразвитие сосудов яичка, фиксацию его эмбриональными тяжами у внутреннего пахового кольца, узость внутреннего и наружного паховых колец, недоразвитие пахового канала и др. Причиной ретенции яичка может также явиться нарушение гонадотропной функции гипоталамо-гипофизарной системы, приводящее к дисгенезии гонад плода.
Яички могут быть задержаны как в брюшной полости, так и за ее пределами. В связи с этим различают брюшную и паховую формы крипторхизма. При брюшной форме крипторхизма яичко обычно располагается в полости таза у входа в паховой канал, а при паховом — в паховом канале. Чаще всего яичко задерживается в паховом канале или у наружного его отверстия. Из 878 наших больных в 52 % случаев наблюдался правосторонний крипторхизм, в 24 — левосторонний и в 24%—двусторонний. В 37 % случаев крипторхизм сочетался с паховой грыжей.
Клиника крипторхизма характеризуется одно- или двусторонним отсутствием яичек в мошонке. При односторонней ретенции мошонка асимметрична в связи с атрофией ее на стороне неопустившегося яичка. При двустороннем крипторхизме недоразвиты обе половины мошонки. Часто больные с такой аномалией жалуются на тупую тянущего характера боль внизу живота или в паховой области, усиливающуюся при быстрой ходьбе и физической нагрузке. Иногда при осмотре наружных половых органов определяется на глаз небольшое опухолевидное образование, соответствующее локализации яичка. При пальпации его отмечается болезненность. У некоторых больных при паховом крипторхизме можно пропальпировать яичко в виде малоподвижного, слегка болезненного образования.
К осложнениям крипторхизма относят заворот и ущемление неопустившегося яичка, злокачественное его перерождение.
Н. Л. Кущ и сотр. (1978) на основании прижизненного гистологического исследования установили, что в аномально расположенных яичках с 5-летнего возраста наступают морфологические изменения. Сущность выявленных структурных нарушений заключается в задержке роста семенных канатиков и дифференцировки сперматогенного эпителия. У детей в возрасте 10 лет патологический процесс активизируется.
Диагностика крипторхизма обычно не представляет трудностей. Однако отсутствие яичка при исследовании еще не указывает на наличие абдоминального крипторхизма. За ретенцию яичка иногда ошибочно принимают монорхизм и анорхизм. Окончательный диагноз можно установить только после широкой ревизии во время герниолапаротомии. Для дифференциальной диагностики в последние годы широко используется метод сцинтиграфии яичек с 99-Тс-пертехнетатом.

Рис. 113. Операция Торека — Герцена:
а, б, в, г, д, е — этапы мобилизации семенного канатика и яичка- ж — низведение яичка в мошонку- з — образование бедренно-мошоночного анастомоза.

От истинного крипторхизма следует отличать ретракцию яичка, или ложный крипторхизм. В этих случаях, в результате сокращения мышцы, поднимающей яичко при повышенной ее возбудимости, яичко находится у корня полового члена и даже в паховом канале, а при тракции свободно опускается в мошонку. У таких больных мошонка нормально развита с обеих сторон.
Лечение крипторхизма может быть консервативным, оперативным и комбинированным. Консервативная терапия заключается в применении хориогонадотропина, который назначают детям с эндокринными нарушениями в случаях двустороннего крипторхизма, только по строгим показаниям после определения гормонального зеркала. Мы полностью разделяем мнение Н. А. Куща, А. Г. Пугачева и В. 3. Москаленко (1978), что проводить гормонотерапию без предварительного определения гормонального зеркала недопустимо, так как она может вызвать нарушения гормонального равновесия в растущем организме.

Рис. 114. Операция Соколова:
а — мобилизация семенного канатика и яичка- 6 — низведение яичка в мошонку и фиксация его к гипсовой лонгете на бедре.

Рис. 115. Операция Гросса:
а — рассечение внутренней косой мышцы живота кверху и кнаружи- б — рассечение поперечной фасции живота- в — освобождение сосудисто-нервного пучка от брюшины- г — мобилизация семенного канатика- д — проведение фиксирующих швов через дно мошонки: е — эластическое вытяжение к противоположному бедру.

Основным методом лечения крипторхизма является оперативное низведение яичек в мошонку до наступления морфологических изменений в гонадах (до 3—5 лет).
Операцию по возможности следует проводить одноэтапно. Двухэтапная операция показана в тех случаях, когда даже при максимальной мобилизации яичко не удается низвести в мошонку. Среди многочисленных существующих способов орхидопексии наиболее рациональными являются следующие.

Операция Торека — Герцена. При этой операции делают разрез в паховой области, как при грыжесечении. Послойно вскрывают переднюю стенку пахового канала. Затем осторожно выделяют влагалищный отросток брюшины и в продольном направлении рассекают переднюю его стенку (рис. 113, а). Семенной канатик выделяют из окружающих его оболочек. Брюшину, покрывающую семенной канатик, пересекают спереди в поперечном направлении. Образовавшееся в брюшине отверстие обрабатывают, как грыжевой мешок (рис. 113, б—е). Дистальный отдел влагалищного отростка отсекают, оставив небольшую его часть у яичка, которую прошивают прочной лавсановой нитью. Свободные концы не срезают. Семенной канатик удлиняют путем освобождения его от фиброзных тяжей. Через нижний угол раны вводят корнцанг и готовят ложе для яичка. В самом низком участке мошонки рассекают кожу над раскрытыми браншами корнцанга, введенного через образованный туннель. Затем корнцанг проводят через рану мошонки, захватывая им свободные концы лавсановой нити, прошитой через остатки оболочек влагалищного отростка, низводят яичко в мошонку (рис. 113, ж) и выводят концы нитей наружу. На внутренней поверхности бедра, соответственно уровню рассечения мошонки, разрезом в 2—3 см обнажают широкую фасцию, к которой фиксируют яичко за белочную оболочку. Края разреза кожи мошонки сшивают с краями разреза кожи бедра, образуя бедренно-мошоночный анастомоз (рис. 113, з). Паховой канал зашивают, как при грыжесечении. Через 2—4 месяца из временного ложа яичко перемещают в мошонку.

Рис. 116. Операция Вермутена: а— иссечение участка мясистой оболочки- б — низведение яичка- в — проведение фиксирующих нитей через кожу мошонки.
Операция Соколова. Делают разрез, как при грыжесечении. После мобилизации семенного канатика влагалищный отросток рассекают в поперечном направлении. Проксимальную часть отростка, ведущую в брюшную полость, прошивают и перевязывают, дистальную — прошивают лигатурой. Оба конца лигатуры проводят через заранее заготовленное ложе в соответствующей половине мошонки и выводят наружу через дно мошонки, как при операции Торека — Герцена. Лигатуру подтягивают и завязывают на валике, концы нити привязывают к резиновому кольцу, прикрепленному к гипсовой лонгете на бедре (рис. 114). Паховой канал зашивают, как при грыжесечении. Через 3—4 недели лонгету убирают, лигатуру срезают.
Gross для предотвращения ретракции яичка вверх в первые дни после операции рекомендует фиксировать его швами за остатки гунтерова тяжа к противоположному бедру (рис. 115).

Рис. 117. Операция Чухриенко — Люлько:
а — выделение яичка и рассечение влагалищного отростка в поперечном направлении- б — прошивание дистальной части влагалищного отростка обвивным швом- в — поверхностный разрез кожи мошонки- г — тупое отделение мясистой оболочки от кожи- д — рассечение мясистой оболочки- е — низведение яичка- ж — ушивание раны мясистой оболочки-з — фиксация яичка к мясистой оболочке- и—схема низведения яичка

Vermooten предложил создавать ложе для яичка не путем пальцевого расширения мошонки, а зажимом (рис. 116). Нити, которыми прошиты остатки гунтерова тяжа, выводят наружу с помощью прямых игл через образованное ложе мошонки и завязывают. Создают эластическую тягу к внутренней поверхности противоположного бедра, как при операции Гросса, или на стороне операции, как при орхидопексии по Н. Н. Соколову. Яичко фиксируют в самом нижнем отделе мошонки между мясистой оболочкой и кожей мошонки.
Операция Чухриенко—Люлько. Разрез проводят, как при грыжесечении. После мобилизации семенного канатика влагалищный отросток рассекают в поперечном направлении. Проксимальную часть отростка, ведущую в брюшную полость, прошивают кисетным швом и перевязывают, а дистальную рассекают в продольном направлении и обшивают непрерывным лавсановым швом (рис. 117, а, б). Затем на передней поверхности соответствующей половины мошонки делают поверхностный кожный разрез длиною до 6 см (рис. 117, в). От кожи мошонки тупо отделяют мясистую оболочку (рис. 117, г). В верхнем углу мошонки в мясистой оболочке делают разрез, через который проводят яичко (рис. 117, д, е). Рану мясистой оболочки ушивают лавсановыми швами (рис. 117, ж). Дополнительно мясистую оболочку фиксируют лавсановым швом к противоположной стенке мошонки, начиная от семенного канатика и до дна мошонки. К образованной таким образом плотной стенке фиксируют яичко свободными концами нитей, которыми прошита дистальная часть влагалищного отростка (рис. 117, з). Паховой канал и рану мошонки ушивают. В результате операции яичко оказывается фиксированным в самом нижнем отделе мошонки между ее кожей и двойной стенкой мясистой оболочки (рис. 117, и).
Операция Петривальского. По одному из вышеописанных способов выделяют на всем протяжении элементы семенного канатика. Указательный палец левой руки (при правостороннем крипторхизме) или правой руки (при левостороннем крипторхизме) проводят до дна соответствующей половины мошонки, раздвигая по ходу мягкие ткани. Над пальцем, отступя от шва мошонки кнаружи, делают разрез кожи в поперечном направлении длиной 0,8—1 см. Тупым путем с помощью зажима осторожно отделяют мясистую оболочку мошонки от кожи, формируя таким образом ложе для яичка. После этого на мясистую оболочку накладывают 2 шелковые держалки, между которыми разрезают мясистую оболочку. Через образованное отверстие проводят зажим, захватывают яичко за остатки влагалищного отростка брюшины и извлекают его в рану. Далее фиксируют яичко за остатки влагалищного отростка к мясистой оболочке 2— 3 узловатыми шелковыми швами, помещают его в образованное ложе и ушивают рану на коже мошонки узловатыми швами.
Операция Омбредана. Разрезом в паховой области вскрывают переднюю стенку пахового канала и мобилизуют семенной канатик (рис. 118, а). Указательным пальцем проходят через нижний угол раны в мошонку и через ее перегородку натягивают кожу на противоположной стороне (рис. 118,6). Затем разрезают кожу и над кончиком пальца рассекают перегородку мошонки (рис. 118, в). За лигатуру, предварительно прошитую через остатки гунтерова тяжа, выводят яичко через разрез наружу (рис. 118, г). Разрез в перегородке ушивают до семенного канатика (рис. 118, д) и яичко погружают в мошонку. Паховой канал ушивают, как при грыжесечении. Рану мошонки зашивают наглухо (рис. 118, е).
Прогноз при крипторхизме зависит от степени недоразвития яичек, их сперматогенной функции.
Согласно данным литературы, только 10 % мужчин с крипторхизмом без операции способны к оплодотворению. После орхидопексии при одностороннем крипторхизме 20—30 % мужчин остаются бесплодными, при двустороннем — 60—70 % (А. И. Ленюшкин, 1970).

Рис. 118. Операция Омбредана:
а — мобилизация яичка и семейного канатика- б — разрез на противоположной стороне мошонки, в — рассечение перегородки над кончиком пальца, введенного со стороны паховой раны, г — низведение яичка в противоположную половину мошонки- д— ушивание разреза в перегородке мошонки, е — наложение швов на рану.   

Эктопия яичка — аномалия развития, при которой яичко по выходе из пахового канала отклоняется от обычного пути и располагается на апоневрозе наружной косой мышцы живота под кожей лобковой области, бедра или промежности либо в противоположной половине мошонки. Соответственно различают лобковую, бедренную, промежностную, паховую и перекрестную эктопию яичка. Причиной смещения являются анатомо-механические препятствия.
При эктопии функция яичек менее нарушена, чем при крипторхизме, однако длительное пребывание их в необычном месте способствует развитию необратимых склеротических изменений.
Лечение при эктопии оперативное и состоит в перемещении яичка на обычное место в один этап (производится в возрасте не старше 6 лет).