Препятствия вне просвета мочеточника - основы практической урологии детского возраста

Перетяжка лоханочно-мочеточникового сегмента кровеносными сосудами.

Нижнеполярный кровеносный сосуд иногда сдавливает верхнюю часть мочеточника, нарушая нормальный отток мочи из почки и вызывая ее гидронефротическую трансформацию (рис. 81). Многие урологи рассматривают такую патологию как одну из частых причин развития уростаза и гидронефроза.

Рис. 82. Нижнеполярный перетягивающий сосуд:
а.    в — схема и фрагмент урограммы до операции-
б,     г — схема и фрагмент урограммы после операции.

Рис. 81. Нижнеполярный перетягивающий сосуд:
а, б — схемы- в, г — фрагменты урограмм.
Роль добавочного сосуда в развитии гидронефроза трактуется по-разному. Одни авторы считают, что добавочный сосуд является основным или даже единственным фактором развития гидронефроза, по мнению других, для этого необходимо наличие воспалительного процесса, в результате которого окружающие ткани склерозируются, теряют эластичность и сдавливают лоханочно-мочеточниковый сегмент. По мнению третьих, необходимым условием для того, чтобы сосуд проявил себя как перетягивающий фактор, является опущение почки.
Клиническая картина зависит от степени нарушения проходимости мочеточника и имеющихся осложнений (пиелонефрит, калькулез). Основным клиническим симптомом является боль тупого или приступообразного характера, которая у большинства детей локализуется в животе. При развитии осложнений к ней присоединяются повышение температуры тела, гематурия, лейкоцитурия, гиперлейкоцитоз крови, ускоренная СОЭ.
Основным методом диагностики служит экскреторная урография, которая выявляет сужение мочеточника в виде дефекта наполнения соответственно проекции дополнительного сосуда. В сомнительных случаях прибегают к восходящей уретеропиелографии.
Лечение в большинстве случаев заключается в ликвидации осложнений и устранении их причины. В зависимости от типа лоханки, степени нарушений уродинамики, взаимоотношения мочеточника и кровеносного сосуда, а также изменений в почке применяют различные операции: резекцию или перемещение сосуда, резекцию лоханочно-мочеточникового сегмента с пиелоуретероанастомозом и др. (рис. 82). При далеко зашедшем гидронефрозе показана нефрэктомия.
Пересечение вены не вызывает осложнений со стороны почечной паренхимы, резекция же артериального ствола может повлечь за собой инфаркт участка почки. Однако большинство урологов считают, что развивающийся при этом асептический некроз благополучно разрешается, не оставляя последствий и не влияя на артериальное давление.

Ретрокавальный ход мочеточника фактически является аномалией венозной системы, при которой мочеточник, вместо того чтобы направиться латеральнее от нижней полой вены и близко от почечной лоханки, проходит позади нее, а дальше следует в обычном направлении до мочевого пузыря.
Большинство исследователей считают, что аномалия вызвана дефектом развития нижней полой вены, так как во многих случаях ретрокавальный ход мочеточника сочетается с другими аномалиями ретроперитонеальных вен.

Риг 83. Ретрокавальный мочеточник: а — схема- б — восходящая уретеропиелограмма.

Рис. 84. Ретрокавальный мочеточник: а — восходящая уретеропиелограмма до операции- б — урограмма после операции.
По данным литературы, ретрокавальный мочеточник имеется у 1 % населения. Поскольку в клинике регистрируется гораздо меньшее количество случаев, надо полагать, что довольно часто неправильное взаимоотношение нижней полой вены и мочеточника не проявляется патологическими симптомами.
Обычно клинические симптомы появляются при сужении верхних отделов мочевых путей, осложненном пиелонефритом или нефролитиазом. Самое частое осложнение — гидронефроз, в развитии которого кроме сдавления мочеточника нижней полой веной играют роль извитость и вторичные рубцовые изменения его стенки.
Диагноз ставят на основании результатов экскреторной урографии. Заподозрить эту аномалию позволяет наличие гидронефроза в сочетании с характерным искривлением мочеточника. Наглядную картину дает восходящая уретеропиелография, при которой на уровне поясничных позвонков отмечается искривление мочеточника в виде буквы «S» (рис. 83). Выше искривления имеется дефект наполнения мочеточника, средняя часть его лежит на проекции поясничных позвонков. Совмещение венокавографии и восходящей урографии дает возможность уточнить диагноз и даже распознать удвоение нижней полой вены.
Лечение только оперативное. Операцией выбора является освобождение мочеточника и перемещение его из аномального положения в близкое к нормальному (рис. 84).
Очень редко наблюдается локализация мочеточника позади подвздошных сосудов. Клиника, диагностика и лечение этой аномалии то же, что при ретрокавальном мочеточнике (рис. 85).

Рис. 85. Реновазограмма и восходящая уретеропиелограмма при ретроилиакальном мочеточнике.

Перетяжка фиброзными тяжами.

Между мочеточником и почечной лоханкой нередко наблюдаются плоскостные спайки, иногда имеющие форму паруса, по-видимому, не сильно затрудняющие отток мочи, а также шпоры, создающие перегиб мочеточника. В средней части мочеточника также бывают спайки как с окружающими тканями, так и между изгибами мочеточника, возникающими вследствие его удлинения при мегауретере. Надо полагать- что эти спайки — пластинки и тяжи вторичного, воспалительного происхождения.
Однако гораздо чаще встречаются поперечные массивные тяжи в нижней части мочеточника. Иногда их несколько, они хорошо видны на урограммах или цистограммах, когда имеется рефлюкс в мочеточник. Часть из них, безусловно, является облитерированными сосудами.
При сужении пузырно-мочеточникового сегмента и наличии еще одного (чаще нескольких) сужения мочеточника выше него создается впечатление, что участки относительного сужения образовались вследствие расширения всего мочеточника. Эти препятствия устраняют во время хирургических вмешательств (продольная и поперечная резекция мочеточника, антирефлюкс-операции и др.) по поводу сужения пузырно-мочеточникового сегмента и его последствий.