Лечение дефектов развития мочеиспускательного канала - основы практической урологии детского возраста

Незначительные анатомические дефекты развития мочеиспускательного канала, при отсутствии нарушения акта мочеиспускания и искривления полового члена, в лечении не нуждаются.
При небольшой дистопии наружного отверстия мочеиспускательного канала и его сужении показано насильственное расширение отверстия — меатотомия. При других формах гипоспадии (мошоночной и промежностной) требуются более или менее сложные, иногда многоэтапные вмешательства.
Несмотря на то что не все специалисты придерживаются единого мнения в отношении оптимальных сроков терапии гипоспадии, все же желательно, чтобы все этапы лечения были закончены к 7—8 годам, а еще лучше — до поступления ребенка в школу. При этом, если операция двухэтапная, то первый этап — коррекцию полового члена можно проводить в возрасте 2— 3 лет, а восстановление мочеиспускательного канала — в 5—6 лет. Индивидуальные отклонения, разумеется, возможны и особенно касаются выбора сроков для проведения второго этапа хирургического лечения, так как для создания полноценного мочеиспускательного канала необходимо определенное развитие полового члена, наличие кожи для пластики уретры и различные другие факторы.
В тех случаях, когда нет значительного искривления полового члена, а также, когда его развитие закончено, целесообразно оба этапа операции произвести одномоментно.

Нужно учитывать и то, что создание мочеиспускательного канала не всегда происходит гладко, так как бывает частичное или полное расхождение швов. При этом возникает необходимость в повторной пластике, которая возможна только через несколько месяцев после первой попытки. Это удлиняет сроки окончания лечения.
Оперативное лечение гипоспадии тонкое и хлопотливое дело. Большое значение для исхода операции имеют опыт хирурга, правильное определение запаса пригодной для пластики кожи, хорошо подобранный инструментарий и особенно шовный материал (лучше всего тончайшая капроновая нить).
Иногда для хорошего заживления операционной раны применяют отведение мочи путем наложения надлобкового свища мочевого пузыря или промежностного свища мочеиспускательного канала. Следует, однако, учесть, что ни тот ни другой способ не предотвращает проникновения небольшого количества мочи во вновь созданный мочеиспускательный канал.
Чтобы избежать этого, многие хирурги используют постоянное удаление мочи катетером.
У подростков первичному заживлению раны препятствует эрекция полового члена. Для предупреждения эрекции или, во всяком случае, для уменьшения ее следует исключить из диеты острые продукты и ограничить количество углеводов, принять меры, необходимые для ежедневной дефекации, назначать седативные средства (седуксен, пипольфен и др.).

Операции при гипоспадии.

При сужении наружного отверстия мочеиспускательного канала, независимо от возраста ребенка и уровня дистопии, применяют меатотомию. Операция заключается в том, что на боковых поверхностях отверстия делают два разреза длиной по 3—4 мм и затем слизистую оболочку мочеиспускательного канала 1—2 кетгутовыми швами подшивают к коже. После такой операции несколько увеличивается дистопия отверстия, зато вновь образованное не имеет тенденции к сужению.

Рис. 103. «Мужская хорда» до (а) и после (6) коррекции.

Коррекцию искривления полового члена в основном применяют в качестве первого этапа операции, перед созданием нового мочеиспускательного канала. До операции необходимо тщательно выяснить характер и степень искривления полового члена, сращение его с кожей мошонки, состояние пещеристых тел, наличие запаса кожи для закрытия дефекта, который образуется после выпрямления и удлинения полового члена (рис. 103). Для выпрямления искривленной части необходимо полное иссечение рудиментарной уретры — хорды, полное освобождение пещеристых тел от рубцовых сращений на дорсальной поверхности полового члена. После его выпрямления возникает необходимость пластики дефекта кожи. Наиболее простым способом является рассечение кожи в поперечном и зашивание лоскутов в продольном направлении (способ Duplay).
Однако такая пластика пригодна лишь при легких степенях искривления полового члена. Для более выраженных случаев к указанному перемещению кожных лоскутов добавляют круговой разрез кожи ближе к венечной борозде (операция по Меуег)- удлинение получается достаточное, однако при этом оголяется значительная часть ствола полового члена.
В случаях, когда и такая пластика оказывается недостаточной, применяют перемещение треугольных лоскутов кожи (рис. 104), а иногда лоскутов с более сложной конфигурацией (например, по Н. Е. Савченко).
Для успеха подобных операций большое значение имеет определение запаса кожи и тщательное планирование перемещения лоскутов. Если запас кожи полового члена недостаточный для закрытия дефекта, то можно использовать крайнюю плоть.

Рис. 104. Этапы пластики полового члена встречными лоскутами (а, б, в).

Рис. 105. Закрытие свища мочеиспускательного канала.
В этих случаях листки крайней плоти расщепляют и закрывают ими дистальную часть полового члена. При этом крайнюю плоть не отделяют от основания, а делают в ней надрез, с помощью которого лоскут крайней плоти надевают на головку члена и закрепляют швами (метод Ombredanne).
Восстановление мочеиспускательного канала является важнейшим этапом оперативного лечения гипоспадии.
Существует несколько способов создания недостающей части мочеиспускательного канала, из которых в настоящее время чаще всего применяют пластику местными тканями и гораздо реже — пластику тканями, взятыми с более отдаленных участков тела.
Пластика местными тканями подразумевает создание мочеиспускательного канала из кожи полового члена, мошонки или из листков крайней плоти либо комбинацию этих возможностей.
Наиболее часто употребляется способ Duplay, при котором на волярной (нижней) поверхности полового члена, на протяжении всей недостающей части мочеиспускательного канала, делают два продольных разреза на расстоянии 15 мм друг от друга. Края образовавшегося лоскута слегка отсепаровывают и зашивают наподобие трубки. Трубку — вновь созданный мочеиспускательный канал — помещают в желоб между пещеристыми телами п сверху закрывают ее, стягивая края кожи полового члена. Затем целость мочеиспускательного канала восстанавливают двухрядным циркулярным швом.
Недостатком этого способа является то, что кожа полового члена не всегда достаточна для создания двухслойной уретры. В таких случаях образовавшийся дефект приходится закрывать кожей мошонки или листком крайней плоти.
Значительную экономию кожи дает способ Brown, по которому также делают два параллельных разреза, но образовавшийся лоскут не зашивают в виде трубки, а оставляют распластанным на месте мочеиспускательного канала. Зашиваются между собой лишь края боковых лоскутов. В результате образуется канал, переднюю стенку которого образует кожа полового члена эпидермальным слоем внутрь, а заднюю — та же кожа эпидермальным слоем наружу. Эпителизация поверхности вновь образованного канала происходит быстро (за 6—7 дней). Необходимым условием являются хорошая адаптация краев раны (П-образными швами) и герметичность линии шва (частые швы, применение медицинского клея). Важно не проходить нитью в просвет нового канала, так как и здесь происходит быстрая эпителизация и остаются очень узкие свищи, которые не имеют наклонности к самостоятельному закрытию (рис. 105).
Если запас кожи полового члена недостаточен (наличие рубцов после коррекции искривления, невозможность сопоставления краев кожи), то и при этом способе для создания канала используют кожу мошонки. Такая кожа легко мобилизуется, но получается канал, в просвете которого остаются волосы, причиняющие больному много неудобств (оседание на них мочевых солей, камнеобразование и др.). Предварительная эпиляция, даже электрокаутеризация корней волос, не всегда помогает предупредить такие осложнения. Наиболее целесообразно применять для создания мочеиспускательного канала листки крайней плоти (операции по Thiermarm, А. П. Фрумкину и др.). Эти же лоскуты можно использовать для закрытия дефекта кожи после создания мочеиспускательного канала по Duplay или любому другому способу.
В особо тяжелых случаях гипоспадии, когда запас местных тканей совершенно недостаточен, приходится заимствовать кожу с передней стенки живота или с внутренней поверхности бедра в виде свободного лоскута или лоскута на ножке. Такие операции редко дают удовлетворительный функциональный и косметический эффект и поэтому в последнее время почти не применяются.
Одним из способов увеличения запаса кожи является нанесение релаксационных разрезов на противоположную мочеиспускательному каналу поверхность полового члена. Некоторые урологи (В. П. Колеватах) рекомендуют предварительно растянуть кожу и после этого (скажем, через месяц) делать уретеропластику.
Мочевые свищи, которые могут развиваться после уретеропластики, также требуют оперативного закрытия путем сегментарной резекции мочеиспускательного канала или же путем освежения краев свищевого хода и закрытия его кисетным швом.

Пластика при эписпадии.

В отличие от гипоспадии при эписпадии сильнее выражена деформация полового члена, он расщеплен и уплощен. При легких формах эписпадии с успехом применяют те же операции, что и при гипоспадии.
Более сложным является лечение тотальной эписпадии, которая по своей анатомической картине приближается к экстрофии мочевого пузыря и часто сопровождается полным недержанием мочи. В таких случаях рекомендуют вначале восстановить предстательную часть мочеиспускательного канала и тем самым создать условия для удержания мочи. При этом хорошие результаты дает операция, разработанная В. М. Державиным. Сущность ее заключается в том, что внутренний сфинктер мочеиспускательного канала создают из мышц мочепузырного треугольника путем сближения и сшивания краев нижней его половины. Образуется воронкообразный мышечный жом, который хорошо справляется с функцией удержания мочи. Во время операции обнажают всю переднюю стенку мочевого пузыря и двухрядным швом из краев стенки образуют трубку, которая проходит под лобковым симфизом и выходит наружу. Образуется удлиненная шейка пузыря, сам мочевой пузырь несколько уменьшается. Операцию производят детям в возрасте не менее 7 лет, коррекцию полового члена проводят позже, в возрасте 13—14 лет.
Если для закрытия дефекта недостаточно кожи полового члена, то используют кожу крайней плоти, хотя у нее при эписпадии есть уздечка, препятствующая мобилизации листков крайней плоти. Если восстановить сфинктер мочеиспускательного канала не удалось, возникает необходимость в создании уретеросигмоанастомозг тем или иным способом, как при экстрофия мочевого пузыря. На следующем этапе лечения производят пластику расщепленного полового члена.