Лечение врожденного недоразвития уретры - гипоспадия и ее лечение

При лечении врожденного недоразвития уретры перед врачом стоят почти те же проблемы, что и при гипоспадии — выпрямление полового члена и ликвидация дефекта мочеиспускательного канала, возникающего при этом из-за расхождения дистального и проксимального отрезков на значительное расстояние.
Ввиду того что мочеиспускание при этой аномалии не нарушено, больные обычно редко обращаются за медицинской помощью в детстве. Необходимость хирургической коррекции возникает позже, когда обнаруживается, что при сохраненном либидо и эрекциях половая жизнь исключена, причем возникают те же конфликтные ситуации, что и при гипоспадии. Мы считаем, что общие положения, касающиеся диагностики пола, показаний к операции и сроков операции при гипоспадии должны быть отнесены и к недоразвитию уретры. Особенно это касается сроков начала лечения, которое должно быть ранним.
Огромная ответственность ложится на врача при необходимости пересечения мочеиспускательного канала и превращения, хотя и временно, здорового в отношении акта мочеиспускания человека в больного тяжелой формой гипоспадии, последующее лечение которой представляет задачу с многими неизвестными. По-видимому, недоразвитие уретры встречается чаще, чем это показано в литературе, однако врач и больной не всегда решаются предпринять многоэтапное лечение с не совсем ясными перспективами, поэтому многие случаи остаются неописанными и неизвестными.
Поскольку при недоразвитии уретры предстоит пластика недостающего отрезка мочеиспускательного канала в мошоночном и висячем отделах, при выпрямлении полового члена должны быть решены те же задачи, что и при гипоспадии: идеальное выпрямление и создание на висячей части члена запаса кожи, достаточного для соединения обоих отрезков уретры.

Рис. 103. Выпрямление полового члена по методу Майса при «гипоспадии без гипоспадии»: а — половой член выпрямлен из кругового разреза под головкой. Уретра рассечена. крайняя плоть превращена в лоскут- б — перемещение крайней плоти на волярную поверхность члена. Концы уретры вшиты в нижнем и верхнем углах раны.

Мак Индо, оперируя двух больных с недоразвитием уретры, производил выпрямление полового члена из поперечного разреза с последующей пластикой по Дюплею. Мы испытали этот метод в первом случае и убедились, что на висячей части члена при этом не создается достаточного для последующей пластики запаса кожи, т. е. имеется тот же недостаток, что и при аналогичных операциях по поводу гипоспадии.

Майе в двух случаях применил принцип Омбреданна Эдельгоффа—Бургдорфа. Выпрямление полового члена осуществляется из кругового разреза вокруг головки. Уретра после выпрямления рассекается, листки крайней плоти расслаиваются, в образовавшемся лоскуте проделывается окно, через которое производится транспозиция головки, причем кожа крайней плоти перемещается на волярную поверхность члена, закрывая дефект. Концы уретры перемещаются в верхний и нижний углы кожной раны (рис. 103). В дальнейшем производится соединение отрезков уретры по Дюплею. При всех недостатках, связанных с перемещением кожи крайней плоти описанным способом, метод Майса может быть применен при небольшом искривлении полового члена, когда дефект кожи на волярной поверхности после выпрямления относительно небольшой.
У второго нашего больного мы применили те же принципы перемещения кожи мошонки на висячую часть полового члена, что и при операции по поводу мошоночной гипоспадии с отсутствием свободной стволовой части члена. Ввиду того что естественного ориентира, каким является при гипоспадии дистопированное наружное отверстие уретры, в данном случае нет, некоторые затруднения могут возникать в выборе уровня разветвления вертикального разреза. По аналогии с мошоночной гипоспадией мы рекомендуем боковые ветви разреза начинать на границе между передней и средней третью мошонки (рис. 104, а).
Уретра обнажается и рассекается с таким расчетом, чтобы после выпрямления полового члена дистальный отрезок сместился не под самую головку, а хотя бы на 1 см ниже нее. Эта деталь имеет значение для успеха операции соединения отрезков, так как манипуляции вблизи от головки, а тем более на головке вызывают трудно останавливаемое кровотечение. После тщательного иссечения рубцов и выпрямления полового члена для мобилизации кожных лоскутов проводятся два боковых разреза на мошонке (рис. 104, б), лоскуты смещаются к средней линии, рана зашивается в продольном направлении, концы уретры выводятся в нижний и верхний углы раны (рис. 104, в).

Рис. 104. Выпрямление полового члена по нашему методу (при резком искривлении члена, но хорошо развитой мошонке):
а — схема первоначального разреза- б — иссечение рубцов и рассечение уретры, добавочные разрезы из нижних углов раны- в — перемещение кожи, уретра вшита в нижний и верхний углы раны по типу губовидных свищей.

В третьем случае резкое недоразвитие мошонки не позволило применить перемещение описанным методом. Мы были вынуждены прибегнуть к варианту с применением обмена встречными треугольными лоскутами (рис. 105).

Рис. 105. Выпрямление полового члена по нашему методу (вариант для больных с недоразвитием мошонки, но меньше выраженным искривлением):
а — схема разреза для создания системы треугольных лоскутов- б — уретра рассечена, концы ее отошли в нижний и верхний углы раны- в— пластика дефекта. Оба конца уретры вшиты в нижний и верхний углы раны.

Через продольный разрез от головки полового члена до промежности обнажена и поперечно рассечена уретра. После тщательного удаления рубцов и выпрямления полового члена косопоперечными разрезами под головкой и на мошонке созданы по два треугольных лоскута с каждой стороны (рис. 105, а, б). Рана зашита с обменом встречными треугольными лоскутами, чем достигнуто увеличение линии кожного разреза и равномерное распределение скудных запасов кожи полового члена и мошонки. Оба отрезка уретры выведены в нижнем и верхнем углах раны.
Таким образом, выбор метода выпрямления при недоразвитии уретры так же сложен, как и при гипоспадии, и зависит от степени искривления и наличия запаса кожи на половом члене и мошонке и от степени выраженности свободной стволовой части члена. При сильном искривлении члена и слабо выраженной свободной стволовой части перемещение кожи легче достигается методом, примененном у второго нашего больного.
При менее выраженном искривлении и наличии достаточно развитой свободной висячей части члена и особенно при недоразвитии мошонки лучшие возможности представляет продольный разрез с образованием системы треугольных лоскутов с последующим обменом встречными лоскутами.
Основным правилом независимо от метода выпрямления должно быть стремление создать достаточный для соединения отрезков уретры запас кожи на висячей части выпрямленного полового члена. Если это правило не будет соблюдено, то возникнут трудности, вынуждающие прибегать для соединения отрезков уретры к сложным методам с сомнительными перспективами.
Второй этап — соединение отрезков уретры — осуществляется через 2—3 месяца с обязательным отведением мочи. Здесь возможно применение тех же методов, что и при пластике уретры по поводу гипоспадии, однако наиболее уместны методы Дюплея и Д. Броуна. Метод Цециля—Бакналла может применяться при расположении дефекта в висячей части члена и отсутствии здесь запаса кожи.
Мы применили в обоих случаях многоэтапный метод Дюплея. Возможна также комбинация методов Дюплея и Цециля— Бакналла. Мошоночный отдел создается по Дюплею, затем оба отрезка соединяются по Целилю— Бакналлу.