Пластика мочеиспускательного канала из кожи полового члена и мошонки - гипоспадия и ее лечение
Еще в прошлом веке Ландерер, а затем Биддер (Bidder) предложили создавать мочеиспускательный канал из двух симметрично выкроенных на перловом члене и< мошонке лоскутов кожи. В идее метода имеется стремление не столько сэкономить часть кожи на половом члене, сколько создать в период формирования мочеиспускательного канала идеальные условия питания. Действительно, обе полоски кожи остаются не выделенными на широком основании и питание их нарушается незначительно. Последующее перенесение лоскута кожи мошонки, включенного в уретру в качестве нижней ее стенки, на половой член иногда вызывает некоторое нарушение питания в мошоночном лоскуте после отделения полового члена от мошонки с выраженной тенденцией лоскута к сморщиванию (Гейнен). Но в большинстве случаев основные биологические свойства кожи мошонки — эластичность и растяжимость, столь ценные при перемещении ее на половой член все же сохраняются (Я. И. Липский).
Техника операции состоит в следующем: обеспечив продольное вытяжение полового члена и мошонки в одну линию и предварительно наметив направление двух параллельных разрезов строго по средней линии полового члена и мошонки, выкраивается сплошной лоскут с наружным отверстием мочеиспускательного канала в центре (рис. 71). Ландерер рекомендовал выкраивать лоскут шириной 6—8 мм, Биддер—10—12 мм. Поскольку предполагается сразу погружать половой член в мошонку, ширина лоскута не должна ограничиваться соображениями экономии.
Лучше создавать канал с широким просветом, для чего поперечный размер лоскута должен быть не менее 12—14 мм.
Боковые лоскуты кожи на половом члене и мошонке слегка отпрепаровываются, затем раневая поверхность на половом члене приводится в соприкосновение с открытой раневой поверхностью на мошонке.
Рис. 71. Пластика уретры по Ландереру—Биддеру—Леве и Годарду:
а — выкраивание из кожи полового члена и мошонки симметричного по длине лоскута с наружным отверстием уретры в центре- б — формирование уретры, погружение члена в разрез на мошонке.
Дальше ход операции может быть различным.
Ландерер, Биддер, Конолли (Konolly), Леве и Годард накладывают кетгутовые швы по краям полосок, превращая их в трубку, причем Ландерер и Биддер накладывают кетгутовые швы со стороны раны в расчете на их рассасывание, Леве и Годард, наоборот, шьют и завязывают узлы со стороны просвета формируемого канала. Концы нитей выводятся через наружное отверстие вновь созданного канала и через 6—7 дней легким потягиванием за них швы снимаются. После превращения кожных полосок в трубку края боковых лоскутов разреза на половом члене и мошонке сшиваются обычным или специальным адаптационным швом.
Бакналл, Греви, Шефф, Эрбс и др. не сшивают оба лоскута, из которых формируется уретра, ограничиваясь тщательной адаптацией краев боковых лоскутов разреза на половом члене и мошонке, однако обязательно накладывают адаптационный шов с применением различных приспособлений, способствующих более широкому соприкосновению краев раны. Эта модификация возникла потому, что при наложении швов из кетгута по краям лоскутов развивается резкая воспалительная реакция, приводящая в дальнейшем к образованию рубцовой ткани и значительным функциональным потерям. Годард и Леве, выводя концы нитей наружу, стремились локализовать это осложнение, удаляя кетгут из тканей в максимально короткие сроки.
В настоящее время применение шовного материала из полиамидных смол почти полностью устраняет опасность тканевой реакции и последующего рубцевания. Поэтому более благоприятным нужно считать первый вариант, когда края лоскутов сшивают, вследствие чего ограничивается развитие соединительной ткани по линии их соприкосновения. Во втором варианте неизбежно развивается довольно широкий соединительный «шов» обеих сторон, ограничивающий в дальнейшем растяжимость мочеиспускательного канала по длине. Мы всегда пользовались для внутренних швов нитью из полиамидной смолы, имеющей сечение 0,1—0,05 мм. Особенность внутреннего шва при формировании мочеиспускательного канала из кожи состоит в том, что кожа в шов не захватывается, края раны сводятся швами, которые накладываются на подкожную ткань, где нить очень быстро заключается в тонкую капсулу без признаков воспалительной реакции в окружности.
Рис. 72. Пластика уретры по Леве—Годарду при легких формах гипоспадии (а) и по Шюппелю при мошоночной гипоспадии (б, в).
Операция Ландерера в типичном ее виде может применяться только у больных члено-мошоночной гипоспадией, когда наружное отверстие уретры открывается не ниже члено-мошоночного угла. При легких формах гипоспадии применять сплошной члено-мошоночный лоскут нельзя, так как это приведет к созданию ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала слепого кожного мешка в виде дивертикула, где будет постоянно задерживаться моча, создавая угрозу образования камней. Леве и Годард предлагают выкраивать на половом члене и мошонке строго симметричные, однако разобщенные лоскуты (рис. 72, а). Дальнейший ход операции не представляет каких-либо особенностей, если не считать обязательного сшивания в трубку обоих лоскутов, так как вариант адаптации лоскутов без внутренних швов в этих случаях неприменим.
У больных с низким расположением членомошоночного угла иногда невозможно выкроить по средней линии мошонки лоскут, равный по длине лоскуту на половом члене. Шюппель рекомендует в таких случаях выкраивать мошоночный лоскут из одной половины мошонки и вести разрез в том направлении, которое дает возможность получить лоскут необходимой длины (рис. 72, б, в). Кроме того, автор идет на заведомое формирование свища в области наружного отверстия уретры, который закрывается одновременно с отделением полового члена от мошонки, производимое тем же способом, что и в операции Цециля.
Рис. 73. Пластика уретры по методу Трбэлля:
а — схема разреза. Предварительно сформированный на мошонке стебель проксимальной ножкой пересажен на крайнюю плоть- б — пришивание стебля к половому члену по типу кишечного анастомоза бок в бок- в, г — второй этап — наложение бокового анастомоза с другой стороны.
Поскольку в состав уретры включается лоскут из мошонки, для профилактики аноксии и возможных омертвений Ниссен (Nissen) рекомендует отделять половой член и уретру от мошонки в два приема. Двумя параллельными разрезами вдоль швов, соединяющих половой член и мошонку, половой член отделяется от мошонки на всем протяжении до членомошоночного угла, за исключением участка, непосредственно прилегающего к головке. Оставляется мостик, через который поступает добавочное питание в период восстановления нарушенных сосудистых связей мошоночного лоскута, что неизбежно происходит при полной отделении члена от мошонки. Через 10—12 дней этот мостик отсекается, производится окончательное косметическое формирование полового члена.
Идея Ландерера—Биддера положена также в основу метода Троэлля, использующего кожу мошонки как для формирования мочеиспускательного канала, так и для его прикрытия, однако для переноса кожи мошонки на половой член использован мигрирующий стебельчатый лоскут. Операция производится многоэтапно, что обеспечивает хорошее кровоснабжение перемещаемой кожи на всех этапах и сохранение биологических свойств кожи (рис. 73).
Операция начинается с формирования на мошонке кожного стебельчатого лоскута максимальной длины. Одна ножка стебля находится непосредственно у наружного отверстия мочеиспускательного канала, другая — на промежности в точке, расположение которой зависит от направления разрезов при формировании стебля. После тренировки нижняя ножка стебля отсекается и пересаживается в разрез на крайней плоти строго по средней линии (рис. 73, а). На этом заканчивается подготовка и сосредоточение пластического материала в зоне предстоящей пластики. Для создания мочеиспускательного канала, как и в операции Ландерера, используется срединный лоскут кожи полового члена и такой же лоскут кожи мошонки, выкраиваемый уже из стебельчатого лоскута.
Соединение стебля с половым членом технически несколько напоминает кишечный анастомоз, накладываемый по принципу бок в бок. Разрез на половом члене проводится на расстоянии 7— 8 мм от средней линии (половина лоскута кожи члена, участвующего в создании уретры) от головки до основания стебля. Разрез такой же длины на стебельчатом лоскуте проводится по обращенной к половому члену поверхности, однако не по средней линии, а ближе к латеральному краю. Каждый разрез создает две губы, которые сшиваются отдельными узловыми швами, после чего стебельчатый лоскут получает питание через боковую поверхность (рис. 73, б).
Следующий этап производится только после полного приживления лоскута по линии бокового анастомоза, т. е. не ранее чем через 3—4 недели. Он состоит в наложении такого же бокового анастомоза с другой стороны (рис. 73, в, г).
Разрез на половом члене проводится такой же длины и дислокации, как и на противоположной стороне, т. е. на 7— 8 мм от средней линии с боковым окаймлением наружного отверстия мочеиспускательного канала и переходом на ножку стебля. Разрез на стебле ведется по медиальному краю с таким расчетом, чтобы ширина кожной полоски, участвующей в формировании канала, была не меньше 10—12 мм. Образовавшиеся внутренние и наружные губы разрезов сшиваются, как и на предыдущем этапе. Однако внутренние швы автор рекомендует накладывать из кетгута, причем кожный край в шов не захватывается, наружные швы накладываются из шелка или капрона. Когда приживление по линии бокового соединения полностью закончено, отсекается верхняя ножка стебля и одновременно заканчивается моделирование наружного отверстия мочеиспускательного канала.
Восстановление мочеиспускательного канала по методу Троэлля — операция исключительно скрупулезная, требующая особой тщательности при адаптации краев раны. Существенный недостаток ее — многоэтапность.
Операция состоит из 5—6 этапов, которые следуют один за другим с промежутками в 3—4 недели. В общей сложности больной находится в стационаре около 6 месяцев. Ввиду этого операция не получила широкого распространения. Применяя инертный шовный материал и сократив некоторые этапы, сочетая отсечение верхней ножки и моделирование наружного отверстия уретры с третьим этапом, можно сделать операцию более приемлемой и короткой.
Рис. 74. Пластика уретры по методу Перпинья:
а - выкраивание общего члено-мошоночного лоскута- б — пластика уретры и дефекта над ней.
В заключение приводим описание операции Перпинья. представляющей попытку одномоментно решить проблему создания недостающего отрезка мочеиспускательного канала и ликвидации возникающего при этом дефекта кожи. Разрез на половом члене и мошонке проводится так же, как и при операции Ландерера.
Мошоночный лоскут выделяется до наружного отверстия уретры, опрокидывается на половой член кожей внутрь и сшивается по краям с лоскутом, выкроенном на половом члене. Кожный дефект над сформированным каналом закрывается лоскутом, взятым из мошонки и повернутым вверх на 180° (рис. 74). Дефект на мошонке закрывается сближением краев раны.
Автор оперировал 5 больных с удовлетворительным результатом, однако последователей у него не нашлось. В восстановлении уретры участвуют два лоскута на тонких питающих ножках, к тому уже повернутых на 180°, поэтому значение их как источников питания чисто символическое.
