Второй этап - наш опыт применения метода дюплея - гипоспадия и ее лечение
В зарубежной и отечественной литературе метод Дюплея оценивается противоречиво. Наряду с положительной оценкой (Бек, Эльбим, Гевенс и Блек, Куртцан и др.) встречается сдержанная (Янг и Бенжамин, Томпсон) и резко отрицательная.
В отечественной литературе имеется единственное сообщение, принадлежащее И. С. Венгеровскому, основанное на 6 случаях. У всех больных, оперированных автором по методу Дюплея, наблюдалось полное или частичное расхождение раны, что заставило Венгеровского признать метод Дюплея абсолютно непригодным для пластики уретры.
Янг и Бенжамин видели образование свищей у 11 из 17 больных, а Томпсон — у 6 из 22 больных. В среднем свищи при операциях по методу Дюплея возникают в 12—15%. Дэвис считает, что метод Дюплея пригоден только для создания мошоночно-промежностного отдела уретры, где имеется обилие пластического материала.
Тщательно изучив по литературным данным исходы вмешательств при операции по методу Дюплея, мы пришли к выводу, что основной причиной неудач является отрыв второго этапа операции от первого, превращение первого этапа в самостоятельную операцию, в то время как при выпрямлении полового члена главной задачей должно быть создание оптимальных условий для последующей пластики мочеиспускательного канала, если таковая предполагается. Обычно хирург не только не создает запаса пластического материала в зоне будущей операции, но и варварски расходует его на первом этапе. Чаще всего неудачи наблюдались в тех случаях, когда пластика уретры по методу Дюплея предпринималась после выпрямления полового члена, осуществленного также по методу Дюплея, т. е. из поперечного разреза, а выпрямление из поперечного разреза и пластика уретры по Дюплею несовместимы.
Мы применили метод Дюплея у 5 больных (h. penoscrotalis — 3, h. scrotalis—1, h. perinealis—1), у которых восстановление уретры предпринималось после выпрямления полового члена при помощи поперечного разреза. В качестве шовного материала на первом и втором этапах операции применялся кетгут для внутренних и шелк для наружных швов. У всех 5 больных, несмотря на применение релаксационного разреза, швы в области висячей части члена почти полностью разошлись, для восстановления уретры пришлось применять другие методы.
Главной причиной неудач мы считаем недостаток пластического материала, который возникает при выпрямлении члена из поперечного разреза. В этих условиях даже применение инертного шовного материала, устраняющее инфильтрацию в области раны и повышающее устойчивость тканей, не всегда обеспечивает успех. Мы наблюдали двух больных, оперированных в других лечебных учреждениях с применением инертного шовного материала, но в условиях дефицита кожи (больным сделано выпрямление при помощи поперечного разреза). У обоих больных в висячей части члена образовались свищи, потребовавшие для своего закрытия по 5 операций. В одном случае свищ удалось закрыть по методу Цециля, в другом — пришлось восстановить гипоспадию, так как сужение в области свища препятствовало свободному мочеиспусканию.
В последние годы (1958—1961) мы поставили задачу найти условия для успешного применения пластики мочеиспускательного канала из местных тканей, попытаться унифицировать метод Дюплея и сделать его пригодным, если не для всех, то для большинства больных различными формами гипоспадии.
Прежде всего при пластике мочеиспускательного канала из местных тканей необходимо сохранить биологические свойства этих тканей на всех этапах операции. Наш опыт показывает, что лучшим средством для достижения этой цели является первичное заживление раны как при выпрямлении полового члена, так и при создании мочеиспускательного канала.
Помимо обычных строжайших мер асептики и антисептики, соблюдение которых необходимо при пластических операциях, решающее значение придавалось характеру и свойствам шовного материала. С 1958 г. как для наружных, так и для внутренних швов мы начали применять нить из полиамидной смолы диаметром 0,1—0,05 мм, которую предварительно стерилизовали в спирте.
Как показали гистологические исследования, нить инкапсулируется в течение 3 недель в тончайшую соединительнотканную оболочку без признаков воспалительной инфильтрации в окружности.
Нить из полиамидной смолы применена при выпрямлении полового члена у 59 больных. Во всех случаях получено заживление раны первичным натяжением с образованием нежного, легко растяжимого, не спаянного с подлежащими тканями рубца, почти не отличающегося по консистенции от здоровой кожи и не препятствующего в дальнейшем формированию мочеиспускательного канала из срединного лоскута кожи вентральной поверхности полового члена, включающего рубец. Этим самым устраняются возражения против метода Дюплея, основанные на опасении включения в состав стенки мочеиспускательного канала кожного лоскута, содержащего рубец.
Вторым условием успеха пластики мочеиспускательного канала по Дюплею является наличие достаточного запаса кожи, позволяющего создавать канал из местных тканей и прикрывать его без натяжения по линии швов. Поэтому первый этап операции должен состоять не только в выпрямлении полового члена, но и в создании запаса кожи на стволовой части члена для предстоящей пластики мочеиспускательного канала. Только такое соединение по замыслу двух разобщенных во времени операций в одну может обеспечить успех восстановления мочеиспускательного канала из местных тканей. Этот принцип мы применили у 22 больных * (h. penilis—.3, h. penoscrotalis — 4, h. scrotalis — 8, h. perineanilis — 7).
* В последующем у 33 больных.
Наши предложения, направленные на улучшение операции выпрямления полового члена и создание запаса кожи для предстоящей пластики уретры, подробно описаны выше. Напомним лишь, что для создания запаса кожи в зоне предстоящей операции большие трудности обычно встречаются при гипоспадии члена, когда приходится довольствоваться скудными запасами кожи, расположенными на стволовой части члена. Цель операции состоит в равномерном распределении кожи в зоне дефекта, образующегося после выпрямления члена при помощи обмена встречными треугольными лоскутами с минимальным использованием запаса, заложенного в коже крайней плоти.
Проще решается задача создания запаса кожи на волярной поверхности члена при члено-мошоночной гипоспадии. Продолжая вертикальный разрез двумя ветвями на мошонку в обход наружного отверстия уретры и превращая членомошоночную гипоспадию в мошоночную, удается переместить достаточное количество кожи мошонки на стволовую часть
члена и сохранить запас кожи, заложенный в листках крайней плоти.
Еще больше возможностей для перемещения кожи мошонки на стволовую часть члена имеется при мошоночной и промежностной гипоспадии. Система разрезов, разработанная нами и изложенная выше, позволяет перемещать лоскуты: кожи мошонки на стволовую часть и создавать здесь необходимый для формирования мочеиспускательного канала запас кожи.
Однако объединение по замыслу двух этапов в одну операцию требует обязательного продолжения операции после первого этапа. Перемещенная с мошонки кожа, хотя и не вызывает искривления полового члена вниз, создает своеобразный кожный фартук, идущий с полового члена на мошонку. Этот косметический дефект легко устраняется при пластике мочеиспускательного канала обратным перемещением излишка кожи на мошонку, иногда даже без дополнительных разрезов.
Таким образом, смысл нашей модификации при членомошоночной, мошоночной и промежностной формах гипоспадии сводится к временному перемещению кожи мошонки на стволовую часть члена, созданию запаса кожи, который используется для пластики мочеиспускательного канала, и обратному перемещению на мошонку излишка кожи, если таковой обнаруживается во время пластики уретры. Перемещаемая в виде лоскутов на широком основании кожа сохраняет свои основные, ценные для пластики, биологические свойства—растяжимость, эластичность и способность к росту. Достаточный запас кожи позволял в дальнейшем не ограничивать ширину лоскута и создавать мочеиспускательный канал с широким просветом.
У взрослых больных мы выкраивали лоскут шириной 2,5 см и формировали канал на катетере № 22 по шкале Шарьера, у детей— 1,8—2 см и формировали канал на катетере № 18—20.
Изложим некоторые детали техники. При формировании кожной трубки мы придавали большое значение тщательному соприкосновению краев лоскута раневыми поверхностями. Поэтому кожа в шов не захватывалась, края лоскута сближались швами, которые накладывались на подкожную ткань. Такой прием позволяет, с одной стороны, тщательно погрузить кожу в просвет формируемой уретры и уменьшить опасность свищей, с другой, оставить в ране нерассасывающийся шовный материал только вне просвета канала и тем самым устранить опасность отложения на нем солей и образования камней. Инертность шовного материала и отсутствие тканевой реакции делают излишними применение каких-либо специальных видов съемного шва. Первый ряд швов обычно накладывался через каждые 3 мм, второй ряд — через 4—5 мм- кожные швы — с той же частотой. Несмотря на применение у взрослых до 100—120 внутренних швов, мы ни разу не видели признаков какой-либо тканевой реакции сразу после операции или в более отдаленном периоде. Второй ряд швов накладывался с асимметричным использованием мягких тканей с обеих сторон.
Ткани захватывались в шов на разном расстоянии от средней линии- этим самым достигалось смещение линии швов первого и второго ряда, а некоторое боковое передвижение кожи приводило к смещению линии кожных швов. Лоскут вокруг наружного отверстия уретры, т. е. в области соединения естественной и формируемой уретры, сшивался полукисетным швом. Кожная рана зашивается наглухо, выпускники не ставятся. Рана по ходу операции все время обрабатывается раствором пенициллина, после зашивания рана припудривается порошком стрептоцида. Просвет сформированной уретры промывается раствором пенициллина. Половой член фиксируется к коже живота в состоянии гиперэрекции. На него накладывается давящая повязка. Моча во всех случаях отводится при помощи надлобкового дренажа.
Швы снимались на 8—9-й день, дренажная трубка удалялась через 14—16 дней, надлобковый свищ у всех больных закрывался самостоятельно без введения через уретру постоянного катетера. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре после операции 21—22 дня.
Результаты операции. Послеоперационный период у всех 22 больных протекал без осложнений, рана заживала первичным натяжением. При выписке диаметр просвета сформированного мочеиспускательного канала проверялся при помощи бужей и рентгенографии. Уретра у всех больных была проходима для бужей, диаметр которых был на 3—4 номера меньше инструмента, на котором формировался канал, что, на наш взгляд, зависело от небольшого инфильтрата вокруг канала, связанного с естественным течением раневых процессов.
Через 6—8 месяцев (6 больных) просвет мочеиспускательного канала свободно пропускает бужи, равные по диаметру катетеру, на котором формировалась кожная трубка. Через 1 —1,5 года (2 больных) уретра эластична на ощупь, вокруг нее не определяются рубцы, просвет пропускает инструменты большего диаметра, чем катетер, на котором формировался канал, свободно осуществляется уретроскопия и цистоскопия.
По нашему мнению, отдаленные результаты возможного сморщивания можно учитывать уже через 6—7 месяцев, так как к этому времени полностью заканчивается формирование рубцов и определяются последствия перемещения и выделения кожных лоскутов.
Рис. 53. Мошоночная гипоспадия у больного Ч.:
а — до операции- б — после операции. У основания полового члена хорошо виден созданный запас кожи- в — пластика уретры по Дюплею. Уретра пропускает буж № 18 по шкале Шарьера.
Приводим несколько наблюдений.
Больной Ч., 20 лет, поступил в клинику 16.XI 1959 г. с жалобами на ненормальное расположение наружного отверстия уретры и резкое искривление полового члена. При обследовании установлено: больной развит соответственно возрасту, со стороны внутренних органов патологии нет. Половой член развит удовлетворительно, но искривлен и подтянут к мошонке, свободная стволовая часть почти полностью отсутствует, наружное отверстие уретры открывается чуть ниже члено-мошоночного угла, яички и придатки без особенностей, предстательная железа обычных размеров, формы и консистенции. Диагноз: мошоночная гипоспадия (рис. 53, а). 21.XI 1959 г. под эфирно-кислородным наркозом произведено выпрямление полового члена по нашему методу, наложен надлобковый свищ. Рана зажила первичным натяжением, выписан 5. XII 1959 г. 1.11 1960 г. поступил для продолжения лечения. Половой член выпрямлен хорошо, однако больной отмечает, что при эрекции имеется искривление в середине висячей части. На половом члене достаточно кожи для пластики уретры из местных тканей (рис. 53, б). 9.11 1960 г. под эфирно-кислородным наркозом произведена пластика мочеиспускательного канала по Дюплею- канал сформирован на катетере № 22 по шкале Шарьера и легко прикрыт кожей без натяжения по линии шва.
Незначительное натяжение под головкой ликвидировано при помощи релаксационного разреза через оба листка крайней плоти на тыльной част члена (рис. 53, в).
Послеоперационный период проходил без осложнений, рана зажила первичным натяжением. 25.11 удален надлобковый дренаж, свищ мочевого пузыря зажил самостоятельно через неделю, больной мочится через сформированный канал свободно. 11.III 1960 г. выписан в хорошем состоянии. 31.Х 1961 г. снова поступил в клинику с жалобами на небольшое, однако мешающее половым сношениям, искривление. 4. XI под спинномозговой анестезией
(Sol. novocaini 5%—2,0) произведено гофрирование белочной оболочки члена на тыльной поверхности. Достигнуто идеальное выпрямление.
При уретроскопии (тубус № 25) выявлено, что кожа, выстилающая уретру, имеет бледно-розовый цвет, нежноскладчатую поверхность, через покров местами хорошо видны сосуды.
Рис. 54. Промежностная гипоспадия, правосторонний крипторхизм у больного К-:
а — до операции- б—после выпрямления полового члена- в — после пластики уретры по Дюплею.
Больной К., 20 лет, поступил в клинику 19.1 1960 г. с жалобами на резкое искривление члена, исключающее половой акт, и ненормальное расположение наружного отверстия уретры на промежности.
Объективные данные: половой член развит удовлетворительно, резко искривлен вниз и рубцом, идущим по нижней поверхности, притянут к промежности (рис. 54, а). Наружное отверстие уретры открывается у корня мошонки на промежности- крайняя плоть расположена только на тыльной поверхности члена. В левой половине мошонки пальпируются неизмененное яичко и придаток, справа яичко отсутствует, оно определяется у внутреннего отверстия пахового канала. Предстательная железа развита удовлетворительно. Половой хроматин в ядрах клеток кожи расположен по мужскому типу, содержание 17-кетостероидов в суточной моче 16 мг.
Диагноз: промежностная гипоспадия, правосторонний крипторхизм. 28.1 1960 г. под эфирно-кислородным наркозом сделано выпрямление с перемещением кожи мошонки на половой член по нашему методу. Моча отведена через надлобковый свищ. Рана зажила первичным натяжением. 12.11 выписан в хорошем состоянии. I. V 1960 г. поступил для дальнейшего лечения. Выпрямление полового члена хорошее (рис. 54, б), искривления при эрекции нет. 7.V произведена пластика мочеиспускательного канала по Дюплею с одновременным соединением отрезков уретры. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. 22.V из мочевого пузыря удалена дренажная трубка, надлобковый свищ закрылся самостоятельно в течение 5 дней. Сформированный канал пропускает буж .№ 21 по Шарьеру, мочеиспускание свободное (рис. 54, в).
В VI выписан в хорошем состоянии. Через год больной сообщил, что чувствует себя хорошо, мочеиспускание свободное, живет нормальной половой жизнью.
Больной С., 5 лет, поступил 1.II 1961 г. Объективные данные: мальчик развит соответственно возрасту- по словам родителей, растет очень спокойным ребенком, играет как с мальчиками, так и с девочками, однако больше дружит с мальчиками.
Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Наружные половые органы несколько недоразвиты. Половой член резко искривлен вниз, подтянут рубцовым тяжем к промежности и располагается между половинками расщепленной мошонки. Крайняя плоть расположена равномерно на боковых и тыльной поверхностях члена. Наружное отверстие мочеиспускательного канала расположено на промежности (рис. 55, а).
В левой половине мошонки определяются неизмененные яичко и придаток, справа врожденная грыжа, у наружного отверстия пахового канала эластичное образование величиной с левое яичко, однако несколько более мягкое и бесформенное. Содержание 17-кетостероидов в суточной моче 6 мг. Половой хроматин в ядрах клеток слизистой рта расположен по мужскому типу.
Диагноз: промежностная гипоспадия, правосторонний крипторхизм (возможен гермафродитизм). 11.11 1961 г. под эфирно-кислородным наркозом правосторонним разрезом, как при грыжесечении, вскрыт паховой канал. В грыжевом мешке обнаружены рудиментарная матка, яичник и фаллопиева труба. Произведено их удаление. При тщательном исследовании справа яичко не обнаружено. Паховой канал закрыт по методу Жирара—Кимбаровского. Половой член выпрямлен по нашему методу с перемещением кожи мошонки на член. Моча отведена постоянным катетером.
При гистологическом исследовании идентифицированы матка, яичник с резко атрофичными фолликулами и фаллопиева труба. Послеоперационное течение гладкое, рана зажила первичным натяжением. 2.1 II 1961 г. ребенок выписан в хорошем
состоянии. 23.IX 1961 г. поступил для продолжения лечения. После первой операции ребенок более подвижен, чувствует себя хорошо. Половой член выпрямлен хорошо, имеется достаточный запас кожи для пластики уретры из местных тканей
(рис. 55, б). 31.IX под интубационным закисно-кислородным наркозом произведена пластика уретры по Дюплею. Канал сформирован на катетере № 18 по Шарьеру (рис. 55, в).
Незначительное натяжение по линии шва ликвидировано при помощи релаксационного разреза. Моча отведена надлобковым путем. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. 25.Х удален дренаж мочевого пузыря, надлобковый свищ закрылся самостоятельно через 6 дней. Мальчик мочится естественным путем широкой свободной струей.
Рис. 55. Промежностная гипоспадия с выраженной свободной стволовой частью члена у больного С.:
а — до операции- б — половой член после выпрямления по нашему методу, виден достаточный для пластики уретры запас кожи- в — после пластики уретры по Дюплею.
Больной Л., 30 лет, поступил в клинику 5.IV 1961 г. с жалобами на резкое искривление члена, исключающее половую жизнь, и ненормальное расположение наружного отверстия уретры на промежности.
Объективные данные: больной среднего роста, правильного мужского телосложения, рост волос на лице, груди, лобке по мужскому типу, стеснителен и замкнут. Со стороны органов грудной клетки и живота патологии нет. Половой член развит удовлетворительно, резко искривлен и подтянут к промежности, свободная стволовая часть по вентральной поверхности выражена плохо, вся крайняя плоть сосредоточена на тыльной поверхности. Мошонка расщеплена, в обеих ее половинах пальпируются хорошо развитые яички и придатки в неизмененном виде. Наружное отверстие уретры в виде продольной щели открывается на границе мошонки и промежности. На расстоянии 0,5 см от наружного отверстия уретры определяется рудиментарное влагалище, имеющее точечный вход и глубину 1,5—2 см. Предстательная железа обычной формы, величины и консистенции. Содержание 17-кетостероидов в суточной моче 16 мг. Половой хроматин расположен по мужскому типу.
Диагноз: нижняя мошоночная гипоспадия с умеренно развитой свободной стволовой частью члена (рис. 56). 15 апреля 1961 г. под интубационным комбинированным наркозом произведено выпрямление члена по нашему методу. На волярной поверхности хорошо выпрямленного полового члена создан достаточный для пластики уретры запас кожи. Послеоперационный период протекал без осложнений, 29.IV выписан из клиники в хорошем состоянии. 28.IX 1961 г. поступил для продолжения лечения. 10.Х сформирован мочеиспускательный канал по Дюплею. Через 10 дней удален надлобковый дренаж мочевого пузыря, свищ закрылся через 3 дня, больной мочится естественным путем, струя мочи свободная и широкая. 27.Х выписан в хорошем состоянии.
Рис. 56. Мошоночная гипоспадия, резкое искривление полового члена (h. midscrotalis у больного Л.:
а — до операции- б — выпрямление члена по нашему методу, перемещение кожи мошонки на половой член- в — состояние после завершения пластики по Дюплею, сохранено хорошее выпрямление полового члена.
Приведенные примеры показывают, что в тех случаях члено-мошоночной, мошоночной и промежностной гипоспадии, когда оба этапа операции рассматриваются как одно вмешательство и при выпрямлении полового члена создается запас кожи на его волярной поверхности с сохранением запаса, заложенного в листках крайней плоти, на втором этапе операции имеются все возможности для создания мочеиспускательного канала из местных тканей, не прибегая свободной пластике или другим сложным методам перемещения кожи.
Кроме преимуществ создания уретры из тканей, почти не подвергающихся выделению и остающихся в наиболее благоприятных условиях питания, при этом можно в некоторой степени унифицировать лечение при тяжелых формах гипоспадии (члено-мошоночной, мошоночной и промежностной).
