Пластика мочеиспускательного канала свободными трансплантатами - гипоспадия и ее лечение
Восстановление мочеиспускательного канала при помощи свободно пересаженных естественных трубчатых образований или трубки, сформированной во время операции из кожи или слизистой оболочки, в истории хирургического лечения гипоспадии представляет одну из самых значительных страниц. Разнообразие методов, предложенных для лечения гипоспадии, отражает трудности, испытываемые хирургами ввиду недостатка пластического материала. Можно утверждать, что в этой области хирургии последнее слово еще не сказано, поиски новых методов продолжаются. Между тем пластика свободными трансплантатами, приносящая добавочный пластический материал извне, как будто бы просто и радикально решала эту проблему, делала ненужными многие методы и способствовала унифицированию хирургического лечения гипоспадии.
За время, прошедшее с момента предложения метода (1898 г.), отношение к свободной пластике менялось много раз. В настоящее время в литературе накоплено достаточно клинических и экспериментальных материалов, позволяющих дать объективную оценку этому методу.
Нове Жоссерон (Nove Iosserand) предложил использовать в качестве свободного трансплантата дермо-эпидермальный лоскут, взятый из кожи внутренней поверхности бедра. Затем принцип свободного трансплантата с применением различных материалов использовали Шмиден, Библ, Н. А. Богораз, Кантас, Тантон, А. М. Гоффенберг, Лексер, Штрейслер, Крог, Краатц, Ревуар, В. Г. Карпухин, Бурк, Розенштейн, Розе, Плэнгл, Сапешко (Cantas, Tanton, Lexer, Streissler, Kroh, Kraatz, Rivoir, Biirque, Rose, Plingle и др.). В зависимости от материала, который берется для операции, свободная пластика дополнительно делится на следующие группы: 1) гетеропластика (уретра и кровеносные сосуды, полученные от животных)- 2) гомопластика (трупная уретра, мочеточник, слизистые оболочки, амнион, аппендикс)- 3) аутопластика (кожа, мочеточник, слизистая пузыря, кровеносные сосуды)- 4) аллопластика — создание мочеиспускательного канала на протезе из органических материалов.
Современная хирургия для создания мочеиспускательного канала допускает применение ауто-, гомо- и аллопластических материалов. Попытка использовать гетерогенные, полученные от животных, уретру и артерию для пластики мочеиспускательного канала у трех больных гипоспадией (Плэнгл) окончилась неудачей. Один больной погиб от восходящей инфекции почек, у двух в дальнейшем развилось полное рубцевание просвета восстановленной уретры, хотя вначале трансплантат прижился. Очевидно, истинного приживления не наступило, трансплантат рассосался и на его месте развилась соединительная ткань, заполнившая просвет уретры.
Фигоро (Figuoroa) в эксперименте на собаках, изучив состояние гетерогенных тканей, использованных для пластики уретры (свежие и консервированные кровеносные сосуды человека), установил, что в большинстве случаев происходит секвестрация трансплантата. Иногда трансплантат как будто приживает, однако в дальнейшем наступает полная облитерация просвета.
Наибольшее практическое значение могла бы иметь гомопластика консервированными трупными и полученными во время операций материалами, поскольку их относительно легко заготовить. Успехи консервирования тканей с использованием лиофилизации на холоду, высушивания в парафине и т. д. позволяют еще больше расширить возможности метода гомопластики. В последнее время этот метод снова становится предметом детального изучения в клинике и эксперименте.
В качестве гомопластического материала для создания уретры были использованы слизистые губы и влагалища (Тантон, Гохмейер, Розе, Гейнен), аминотические оболочки (Краатц), мочеточник (Шмиден, Штрейслер), червеобразный отросток (А. М. Гоффенберг, Покотило, Штрейслер, Вейц, Лексер) и, наконец, трупная уретра (Бурк, В. Г. Карпухин). С практической точки зрения интерес могут представлять только трубчатые образования.
А. М. Гоффенберг, Штрейслер, Вейц, Лексер применяли удаленный во время операции катарально измененный аппендикс, предварительно тщательно промыв его просвет перекисью водорода и раствором риванола. Серозная оболочка снималась, что, по мнению Штрейслера, увеличивало шансы на приживление. С применением аппендикса оперировано всего 12 больных. Благоприятный результат, подтвержденный уретроскопическим исследованием, получен только у одного больного (А. М. Гоффенберг). Длительно незаживающие свищи и стриктуры являются здесь правилом- у трех больных наступил некроз трансплантата с последующей секвестрацией. Штрейслер рекомендовал применять для пластики уретры неизмененный червеобразный отросток больного, однако последователей этого метода не нашлось. Экспериментальные исследования Аксгаузена (Axhausen) положили конец применению аппендикса для пластики уретры. Он доказал, что червеобразный отросток, пересаженный в ткани, претерпевает грубые изменения даже в случае приживления. Эпителий слизистой оболочки погибает и замещается соединительной тканью, в большинстве случаев просвет запустевает.
Большие надежды возлагались на органы, самой природой предназначенные для использования их в качестве материала, позволяющего создать мочеиспускательный канал, приспособленный для проведения мочи. В самом деле, мочеточник, полученный от свежего трупа или при удалении почки по поводу неинфицированного гидронефроза и консервированный одним из существующих методов, казалось бы, должен соответствовать всем требованиям, предъявляемым к материалу, предназначенному для создания мочеиспускательного канала — он эластичен, растяжим, имеет эпителиальный покров и трубчатую форму, приспособлен к постоянному контакту с мочой. В клинике мочеточник, удаленный по поводу неинфицированного гидронефроза почки, был использован для пластики уретры Шмиденом и Штрейслером. Однако надежды на успех не оправдались. Из 5 больных у двух наступило омертвение трансплантата, у 3 трансплантат прижил, но образовались свищи, просвет имел постоянную тенденцию суживаться и требовал систематического бужирования, что вообще ставило под сомнение истинный характер приживления трансплантата.
В опытах Ашера (цитировано по Штрейслеру) мочеточник погружался в различные ткани и затем изучались гистологические изменения всех его слоев. Обнаружено, что даже в случаях, где секвестрация сразу не наступает, в дальнейшем трансплантат подвергается или резорбции или прорастает соединительной тканью- эпителий гибнет, на его месте разрастается соединительная ткань. Автор считает, что все это — признаки ложного приживления- пересаженный мочеточник служит лишь остовом, в который прорастает соединительная ткань.
Шмидену в эксперименте удавалось сохранить просвет пересаженного под кожу мочеточника систематическим промыванием его стерильным маслом, осуществляемым под значительным давлением. Все же при гистологическом исследовании была обнаружена «атрофия эпителия и всех остальных слоев».
В 1951 г. Библ опубликовал сообщение о восстановлении мочеиспускательного канала у 3 больных, страдающих промежностной гипоспадией, методом свободной трансплантации мочеточника удаленной у самого же больного здоровой почки. У двух больных отмечено образование свищей, однако сморщивания трансплантата не наблюдалось. Автор считает свой метод наилучшим, полагая, что он разрешает основную проблему в лечении гипоспадии, позволяя унифицировать методы лечения. По его мнению, при тяжелых формах гипоспадии можно и нужно жертвовать здоровой почкой для ликвидации дефекта. Однако и этот метод не нашел последователей — слишком дорогой ценой достигается восстановление уретры, тем более, что этот результат можно получить более простыми и безопасными средствами.
За последние 10 лет настойчиво изучалась возможность применения для пластики трупной уретры (В. Г. Карпухин, Бурк) — органа, осуществляющего те же функции, что и у реципиента. Бурк использовал уретру, взятую у трупа через 2 часа после смерти, фиксированную в 95°-ном спирте и затем сохраняющуюся в физиологическом растворе с добавлением пенициллина и стрептомицина. В двух случаях автор получил положительный результат, несколько омраченный длительно незаживающими свищами.
Особенно тщательно изучил возможность гомопластики трупной уретрой В. Г. Карпухин в эксперименте на собаках. Пересаживая уретру, взятую от трупа через различные сроки после смерти и подвергнутую консервации (физиологический раствор — 100, лимоннокислый натрий — 4, пенициллин — 300000 М. Е.) в течение 3—5—24 часов, автор обнаружил прямую зависимость результатов операции от этих условий. Использование уретры, консервированной в течение 3 часов и взятой от трупа через 3 часа после смерти, дает не блестящие результаты. У 5 собак из 26 наступило расхождение раны. В тех случаях, где наступило приживление трансплантата, оно заканчивалось через 20—25 дней- через 30 дней отмечалось прорастание нервов и крупных сосудов.
Фигоро, экспериментируя также с гомогенной уретрой, получил еще более неутешительные результаты. Независимо от срока хранения и способа консервации в большинстве случаев развивались стриктуры вплоть до полного рубцевания просвета пересаженной уретры- вокруг трансплантата возникала резкая инфильтративная тканевая реакция с развитием в дальнейшем деформирующих рубцов. Автор категорически заключает, что консервированная трупная уретра для пластики непригодна.
Противоречивые результаты экспериментов заставляют сдержанно относиться к выводам В. Г. Карпухина, сводящимся к тому, что трупная уретра при тяжелых формах гипоспадии представляет наилучший материал для пластики. Метод, безусловно, заслуживает внимания, однако требует дальнейшей тщательной экспериментальной проверки.
Таким образом, в настоящее время еще нет убедительных клинических и экспериментальных данных, свидетельствующих о возможности широкого применения гомопластических материалов для восстановления мочеиспускательного канала при гипоспадии. Уретра является высокодифференцированным органом, и вряд ли она составит исключение из общего правила, которое гласит, что истинное приживление на длительный срок органов, взятых из другого организма (не близнеца), на современном уровне науки еще невозможно, так как остаются нерешенными проблемы биологической и антигенной несовместимости гомогенных тканей.
Более оптимистические перспективы имеет аутопластика — создание мочеиспускательного канала из тканей или органов самого больного. Помимо создания мочеиспускательного канала из червеобразного отростка и из мочеточника удаленной у больного здоровой почки, в качестве материалов для аутопластики использовались слизистая губы и мочевого пузыря, крупные вены, широкая фасция бедра, оболочки яичка и кожа.
Создание мочеиспускательного канала из отрезка v. saphena magna, согласно Тантону, Беккеру, Эйзельбергу, Баксу, Штеттинеру, Кенигу (Becker, Eiselberg, Backes, Konig), не дало удовлетворительных результатов прежде всего потому, что вена имеет тонкие стенки, которые даже при очень осторожных манипуляциях не всегда удается сохранить неповрежденными. Совершенно неадекватные условия и функция на новом месте не способствуют приживлению вены, а отсутствие слизистой обусловливает постоянную склонность к рубцеванию.
За исключением отдельных случаев, где ранним систематическим бужированием в пересаженной вене удавалось поддержать просвет (Штеттинер, Беккер), у большинства больных вена или рассасывалась или превращалась в грубый рубцовый тяж с полным заращением просвета.
Считая, что причиной неудач служит нарушение питания при выделении вены, Кантас предложил использовать принцип стебельчатой пластики. Вена выделяется вместе с кожным лоскутом на ножке, из которого формируется стебель. Одна из ножек стебля подшивается к половому члену, причем вена соединяется с уретрой конец в конец. После приживления вены нижняя ножка стебля отсекается- распластанный стебель подшивается к разрезу по вентральной поверхности члена, при этом вена выводится к верхушке головки. Но даже такое постепенное перемещение вены в составе стебельчатого кожного лоскута не обеспечивает успеха, просвет вены запустевает (Н. А. Богораз). Эксперименты Фигоро с соавторами подтвердили, что кровеносные сосуды, пересаженные под кожу, очень скоро запустевают и не могут служить материалом для пластики уретры.
Более благоприятные результаты получены при использовании широкой фасции бедра (Гогмейер, Крог). Фасция является тканью, нетребовательной к условиям питания, что позволяет добиться не только ее приживления, но и эпителизации. Однако растяжимость созданного из фасции мочеиспускательного канала полностью отсутствует и в функциональном отношении ценность такой пластики невелика.
Серьезных исследований о применении пластического материала из собственной оболочки яичка, кроме казуистического сообщения, в литературе нет. Теоретически можно допустить, что эта оболочка, являясь производным брюшины, будет иметь все свойства брюшины — невысокую требовательность к условиям питания и склонность к адгезивным процессам.
Вполне отвечает всем требованиям, предъявляемым к материалу для создания мочеиспускательного канала, слизистая мочевого пузыря. Она эластична, растяжима, приспособлена к контакту с мочой и может быть получена у самого больного без особого ущерба для функции мочевого пузыря во время операции и применена в свежем неконсервированном состоянии. Опасность осложнений, вызванных частичной демукозацией мочевого пузыря, преувеличена. При опухолях производится полная демукозация, причем регенерация слизистой происходит быстро.
Розенштейн, применяя слизистую мочевого пузыря для восстановления уретры при постгонорейных стриктурах и тяжелых формах гипоспадии, предложил два варианта операции. Один из них, технически простой, основан на применении слизистой в качестве свободного трансплантата. Лоскут слизистой мочевого пузыря необходимых размеров превращается в трубку, которая проводится в туннель под кожей полового члена или укладывается в продольный разрез с восстановлением кожного прикрытия обычным путем. Маршалл и Спеллман (Marschall a. Spellmann) применили пластику свободным трансплантатом из слизистой пузыря у 27 больных гипоспадией со следующими результатами: лоскут прижил у всех больных, однако у 6 образовались свищи в месте соединения обоих отрезков уретры, в трех случаях свищи потребовали хирургического лечения, у 5 больных имелась определенная тенденция к сужению просвета, что вызывало необходимость постоянного систематического бужирования, у остальных больных «результат был вполне удовлетворительный».
Рис. 75. Пластика уретры по методу Розенштейна:
а — выпрямление полового члена, выкраивание лоскута на ножке из слизистой мочевого пузыря- б — формирование трубки из лоскута, наложение анастомоза между трубкой и естественной уретрой.
Второй, более сложный вариант состоит в использовании слизистой мочевого пузыря по принципу стебельчатого лоскута. Поскольку этот вариант, на наш взгляд, должен подвергнуться широкой проверке, приводим его описание (рис. 75).
После выпрямления полового члена края наружного отверстия уретры освежаются, уретра выделяется на протяжении 1 см. Широко обнажается передняя стенка мочевого пузыря, из которой в косом направлении выкраивается лоскут на ножке шириной не менее 2 см. Дистальный конец лоскута освобождается от мышечного слоя и подшивается к уретре, затем из лоскута на катетере формируется трубка, которая прикрывается кожей. В мочевом пузыре фиксируется дренажная трубка, рана передней брюшной стенки закрывается, за исключением нижнего угла. Сформированная уретра оставляется в связи с мочевым пузырем на питающей ножке, которая отсекается через 10—12 дней. Еще через неделю удаляется надлобковый дренаж, и в случае благоприятного исхода больному разрешается мочиться естественным путем. Розенштейн описанным методом успешно оперировал 3 больных. Фигоро, формируя у собак мочеиспускательный канал из слизистой мочевого пузыря, взятой в виде свободного трансплантата, получил приживление у 2/3 оперированных животных и очень незначительную реакцию со стороны окружающих тканей. Автор считает, что метод аутопластики трансплантатом из слизистой мочевого пузыря заслуживает дальнейшей разработки.
Однако самым простым и испытанным на практике методом восстановления мочеиспускательного канала при помощи свободного трансплантата является метод Нове Жоссерона, предложившего пластику уретры свободным кожным лоскутом.
Импонируя хирургам своим соответствием требованиям классической восстановительной хирургии, метод Жоссерона длительное время довольно успешно конкурировал с методами, основанными на применении местных тканей. По частоте применения он занимает третье место после методов Дюплея и Броуна. На 1100 собранных нами из литературы оперированных больных по методу Дюплея были оперированы 210 больных, по методу Броуна — 370, по Жоссерону — 187. Техника операции доступна каждому хирургу, знакомому с общими принципами пластической хирургии. Приводим ее описание в модификации Янга и Бенжамина.
Дермо-эпидермальный лоскут выкраивается из кожи внутренней поверхности бедра (Нове Жоссерон, Ценкер, Крог) или из внутренней поверхности плеча (Янг и Бенжамин). Ширина кожного лоскута должна быть не менее 2,5 см, длина на 2 см должна превышать длину участка мочеиспускательного канала, подлежащего формированию. Предложены многочисленные способы формирования трубки из свободного кожного лоскута. На рис. 76 представлен простой и надежный метод — концы лоскута завязываются на катетере, затем добавляется несколько швов по линии соприкосновения краев лоскута.
Троакаром или другим инструментом проводится туннелизация полового члена. Туннель проходит через головку, затем под кожей и открывается на 1 см выше естественного наружного отверстия уретры. В случае необходимости просвет канала расширяется дилятаторами Гегара до нужного диаметра. Кожная трубка на катетере протягивается через туннель и фиксируется несколькими круговыми швами к коже головки и у выхода из нижнего отверстия канала. Катетер оставляется в просвете вновь сформированной уретры на 10 дней. Соединение обоих отрезков уретры производится не раньше чем через 6 месяцев.
Рис. 76. Пластика уретры по методу Нове Жоссерона в модификации Янга:
а — выкраивание эпидермального лоскута на плече- б — формирование кожной трубки на катетере- в — проведение трубки через туннелизированный половой член.
Ценкер отрицательно относится к туннелизации головки, поэтому, оперируя по Жоссерону, прокладывает туннель только до головки, выводя наружное отверстие уретры к ее основанию.
В первоначальных вариантах операции было предложено погружать центральный конец создаваемой уретры и освеженный конец естественной уретры под кожу. По истечении 5—6 месяцев через промежностный свищ осуществлялась туннелизация, причем концы уретры соединялись. Однако включение соединительнотканного, сформированного на катетере участка осложняло операцию и вызывало необходимость постоянного бужирования.
Не оправдали себя попытки соединить концы уретры сразу во время пластики. Конец трансплантата часто подвергается омертвению, поэтому почти неизбежно образование свищей в месте соединения отрезков (Е. С. Драчинская).
Метод Нове Жоссерона, как и всякий другой метод свободной пластики, мог бы решить проблему унификации лечения всех форм гипоспадии. Кроме того, он выгодно отличается от остальных аналогичных методов легкостью исполнения и неограниченными возможностями получения пластического материала в нужном количестве. Однако, несмотря на длительное применение метода Нове Жоссерона, единого мнения по поводу судьбы трансплантата и биологических изменений в нем до настоящего времени нет. С практической точки зрения важен не только непосредственный результат, но и дальнейшая судьба трансплантата и прежде всего способность вновь созданной уретры расти вместе с половым членом.
Основная опасность при свободной пластике — некроз и секвестрация трансплантата (Ниссен, Ревуар, Троэлль и др.). Но и после приживления кожной трубки в ней развиваются процессы сморщивания, которые являются последствиями длительной и глубокой анемизации тканей в первые дни после операции, когда питание осуществляется только путем осмоса (К. П. Мордовский).
Последствия временной анемизации при использовании свободных трансплантатов — это закономерность, против которой наука еще не имеет средств. Такой трансплантат в течение определенного времени играет по отношению к окружающим тканям роль инородного тела, вызывая развитие соединительной ткани и последующее рубцевание, что еще больше усугубляет неподатливость создаваемой уретры. Даже если сморщивания в продольном направлении не происходит, как это доказал Мак Кормак, исследуя в течение 12 месяцев кожную трубку, погруженную в подкожную клетчатку, все же ригидность вновь созданной уретры вызывает искривление полового члена при эрекциях (Эдельгофф).
Не выяснено также окончательно, в каких пределах сохраняется способность сформированной по Жоссерону уретры расти вместе с половым членом после пластики в детском возрасте. Гевен и Блэк, Смит и Блэкфильд считают, что уретра, сформированная по Жоссерону, отстает от роста полового члена, поэтому оперировать можно только в возрасте 16 лет, когда рост полового члена в основном уже закончен. Ценкер, наоборот, считает метод более подходящим для детей, когда уретру можно сформировать из относительно, небольшого трансплантата, так как большие размеры лоскута у взрослых являются причиной резких нарушений питания со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Особенно быстро после операции обнаруживаются изменения со стороны просвета, которые зависят от сморщивания кожи, сдавления инфильтратом, а затем и рубцовой тканью, развивающейся в окружности трансплантата. Начинаясь сразу после операции, эти процессы длятся до 6 месяцев, причем просвет уретры в это время неуклонно уменьшается (Босгамер, Иогансон, Мак Индо, Ритчи и др.).
Мак Индо предложил свою модификацию метода Нове Жоссерона, направленную на поддержание достаточно широкого просвета уретры на период формирования рубцов, т. е. на 6 месяцев. С этой целью, через 10 дней после пластики из просвета уретры удаляется катетер и заменяется специальной втулкой из пластмассы, которая остается в уретре 6 месяцев. Эта втулка не только сохраняет широкий просвет уретры, но и служит протезом для формирования рубцов на широкой основе. Некоторое сморщивание таких рубцов по истечении 6 месяцев уже не может повлиять на диаметр просвета уретры. Мак Индо оперировал по своему методу 50 больных с хорошим результатом.
Однако дополнение Мак Индо приемлемо только для взрослых больных, хотя и для них нахождение протеза в просвете уретры в течение 6 месяцев тягостно. Но и после такой длительной дилятации иногда требуется периодическое (1 раз в месяц) бужирование в течение многих лет (Гевен и Блэк, Смит и Блэкфильд).
Касаясь результатов лечения по Жоссерону, необходимо отметить, что в течение первых 30 лет применения метода частота осложнений в виде свищей, стриктур и искривления полового члена достигала 50% (Борхерс, Эрдели, Янг и Бенжамин). В последние 10 лет количество осложнений резко уменьшилось и метод Жоссерона снова начал привлекать к себе внимание (Вейвалка и Фаркас, Гевен и Блэк). Очевидно, благоприятное влияние» на исход операции оказывает применение антибиотиков и инертного шовного материала.
В последнее время мы применили при пластике уретры по Дюплею АКТГ и кортизон и получили значительный эффект, выразившийся в образовании более нежных рубцов вокруг сформированной из кожи уретры и сохранении более широкого просвета. Применив при свободной пластике современные гормональные и другие средства, препятствующие развитию соединительной ткани в большом количестве, можно существенно улучшить метод Жоссерона. Однако этот вопрос требует дальнейшей экспериментальной разработки и проверки.
