Первый этап - выпрямление полового члена - гипоспадия и ее лечение
Видео: Урология. Фаллопротезирование. Обзор #технологий. Часть 1.
Выпрямление полового члена как первый этап пластики
Выпрямление полового члена и освобождение его от спаек («коррекция хорды») обязательный компонент всех видов пластических операций при тяжелых и легких формах гипоспадии. Хотя выпрямление полового члена иногда отделяется от последующей пластики мочеиспускательного канала промежутком в несколько лет, их надо рассматривать как одно вмешательство. Случаи, где операция по желанию больных ограничивается только выпрямлением полового члена и где хирург на первом этапе может свободно расходовать все запасы пластического материала, чрезвычайно редки. Среди наших больных такая ситуация сложилась один раз, когда больной М., 23 лет, сразу предупредил, что он ставит перед собой задачу только выпрямить половой член и не предполагает заниматься пластикой уретры, так как «сперматозоидов в семени нет, а к мочеиспусканию по женскому типу он уже приспособился».
В большинстве случаев первый этап операции заключается не только в выпрямлении полового члена, но и в подготовке условий для второго этапа (минимальное количество рубцов, создание запаса пластического материала, подготовка кожи и т. д.).
На первом этапе операции перед хирургом стоят две различные по степени технических трудностей задачи: иссечение рубцовых наложений на волярной поверхности кавернозных тел, вызывающих деформацию полового члена и его искривление вниз, и пополнение запаса кожи на волярной поверхности члена и закрытие кожного дефицита, образующегося после выпрямления члена. Известно, что вместе с остановкой развития и роста мочеиспускательного канала у плода, останавливается рост всех окружающих уретру тканей, в том числе и кожи. Поэтому на волярной поверхности члена в области расположения рудиментарной уретры значительно недостает кожи, количество которой не соответствует размерам растущих кавернозных тел. Чем позже производится операция, тем больше относительный дефицит кожи, тем больше трудностей встречается при пластических операциях. Каким бы методом ни было осуществлено выпрямление полового члена, неизбежно выявляется дефект кожи на волярной поверхности члена, заложенный в сущности болезни и требующий устранения.
В зависимости от вида и направления разреза, дающего доступ к кавернозным телам для иссечения рубцовых наложений, возникает плоскостной или линейный дефект кожи. И тот и другой не может быть восполнен без привлечения дополнительных запасов кожи из рядом расположенных областей. Поэтому методы выпрямления полового члена отличаются в основном тем, как решается проблема ликвидации дефекта кожи на волярной поверхности, из какой зоны привлекается пластический материал и каким образом он перемещается в область дефекта. Эти отличия отражаются также в расположении, направлении и форме разрезов и применении разнообразных дополнительных приемов перемещения кожи (перемещение лоскутами, стебельчатая пластика и т. д.).
Что касается иссечения рубцов (хорды, рудиментарной уретры), то оно может быть осуществлено из всякого разреза, обнажающего волярную поверхность кавернозных тел. Следует лишь обратить внимание на ряд деталей этой тонкой и кропотливой манипуляции и на те осложнения, которые могут встретиться при этом.
У взрослых, когда рубцы прорастают сквозь белочную оболочку и развиваются в кавернозных телах, иногда трудно установить границы их распространения, вследствие чего может быть ранение белочной оболочки и бесполезное иссечение рубцово измененных участков кавернозных тел. Единственным отличительным признаком служит направление волокон — продольное в зоне рудиментарной уретры и поперечное в белочной оболочке. У детей соединение не столь плотное, рубцы иссекаются достаточно легко, а в некоторых местах соединение настолько рыхлое, что между рубцами можно допустить наличие дополнительной прокладки рыхлой соединительной ткани. Особого внимания требует иссечение рубцов в области перегородки между кавернозными телами. Здесь соединение с белочной оболочкой самое прочное, поэтому ранение кавернозных тел происходит чаще всего в этой зоне.
При иссечении рубцов ассистент все время вытягивает половой член вверх, чем помогает на ощупь определить неудаленные рубцы и уточнить их границы. Чем старше больной, тем шире полоса рубцовых наложений. В ряде случаев она занимает половину и больше окружности члена. Если рубцы в волярнобоковых отделах не будут удалены и хирург удовлетворен иссечением рубцов строго по волярной поверхности Члена, то функциональные результаты такой операции окажутся плохими.
Поскольку при h. penilis и h. penoscrotalis рубцы имеются не только на участке, где уретра отсутствует, но и ниже (между ней и кавернозными телами), иссечение рубцов приходится продлевать вниз, выделенная уретра также перемещается вниз и степень гипоспадии увеличивается (Цециль, Греви, Миннеаполис и другие. Перемещение уретры вниз происходит и при тяжелых формах гипоспадии и это должно считаться признаком полного иссечения рубцов.
При выделении уретры необходимо оставлять максимально больше ткани вместе с уретрой, руководствуясь введенным в нее резиновым или металлическим катетером. Тем не менее на этом этапе операции ранение задней стенки уретры не редкость. В случае необходимости (если выделение производится на значительном участке) делается репозиция наружного отверстия уретры. Кровотечение из многочисленных мелких сосудов останавливается путем лигирования с прошиванием нитью из полиамидной смолы диаметром 0,05 мм. Кровотечение из самых мелких сосудов останавливается при помощи тампонов, смоченных горячим физиологическим раствором. Борхерс, Розенштейн и другие рекомендуют предварительную инфильтрацию зоны операции новокаином с добавлением адреналина (на 50 см3 0,25%-ного раствора новокаина — 50 капель 0,1%-ного раствора адреналина). Тщательный гемостаз — одно из важнейших условий успеха пластики, профилактики нагноения и образования свищей.
Иссечение рубцов можно считать законченным лишь после полного освобождения полового члена. Только в этом случае будет иметь смысл его вытяжение вверх и фиксация в состоянии гиперэрекции. Затем проводится проба с пассивной эрекцией. Для этого половой член слегка пережимается у основания марлевой тесемкой или эластичной резиновой полоской до сжатия вен. Наполнение кавернозных тел кровью выявит степень освобождения полового члена и необходимость дальнейшего иссечения рубцов или дополнительных мероприятий, направленных на устранение остатков кривизны.
Иногда добавочному выпрямлению способствуют поперечные поверхностные насечки белочной оболочки, не проникающие до кавернозных тел.
