Второй этап - пластика мочеиспускательного канала из местных тканей - гипоспадия и ее лечение
Высокие функциональные требований к вновь создаваемой уретре и необходимость длительного функционирования при выборе пластического материала и метода его использования ставят хирурга в тяжелое положение. Для создания мочеиспускательного канала необходимо не только найти эластичный, растяжимый, малотребовательный к условиям питания материал, но и сохранить после операции все его биологические свойства, особенно растяжимость и способность к росту, иначе пластика теряет всякий смысл (Н. А. Богораз).
Первая часть задачи дает достаточно простора для хирурга, потому что кожа и слизистые оболочки из различных областей человеческого тела могли бы соответствовать необходимым требованиям. Однако решить вторую часть задачи, т. е. сохранить ценные свойства пластического материала на новом месте, значительно сложнее. Перемещение пластического материала, связанное с выделением лоскутов, всегда вызывает резкие нарушения питания с последующими дегенеративными изменениями, развитием соединительной ткани, потерей эластичности и нарушением способности к росту. Даже перемещение лоскута на ножке или по типу мигрирующего . филатовского стебля не всегда проходит для тканей бесследно, хотя питание нарушается меньше, чем при свободной пластике.
Особенно приходится считаться с перспективой нарушения первоначальных свойств пластического материала при тяжелых формах гипоспадии, когда требуется создать или всю переднюю уретру или значительный ее отрезок. Чем больше материала используется одномоментно, тем больше опасность непосредственных и отдаленных осложнений.
В наиболее оптимальных условиях для сохранения своих ценных свойств оказываются местные ткани и в первую очередь кожа, расположенная по средней линии вентральной поверхности полового члена, т. е. в области, где предполагается создавать мочеиспускательный канал, а при тяжелых формах гипоспадии — и кожа мошонки. Кожа полового члена и мошонки по своему строению и расположению уже генетически приспособлена к максимальному растяжению, хотя и теряет в некоторой мере это качество при выпрямлении полового члена. Эластичность, растяжимость, хорошее питание и отсутствие волос на коже вентральной поверхности полового члена и срединной зоны мошонки делают ее идеальным пластическим материалом для создания мочеиспускательного канала.
Главное же достоинство кожи этой области состоит в расположении ее в зоне предстоящей пластики канала. Поэтому во время операции имеются все условия для создания уретры из минимально выделенного лоскута кожи. Широкая, мало поврежденная сосудистая сеть лоскута обеспечивает достаточное питание и сохраняет первоначальные свойства кожи, особенно ее способность к росту вместе с половым членом (Я. И. Липский, Гелбке, Мэй). Последняя деталь имеет решающее значение, если операции подвергается больной, находящийся еще в фазе роста.
Применение пластики из местных тканей ограничивается лишь относительно небольшим запасом кожи на висячей части члена, дефицит которой заложен в сущности болезни и еще более усугубляется, если не принять специальных мер на первом этапе лечения. Для формирования мочеиспускательного канала требуется лоскут кожи достаточной ширины- только это может предотвратить угрозу сужения просвета в будущем. В то же время, чем шире взят лоскут для создания уретры, тем больше трудностей испытывает врач при ликвидации дефекта за счет местных тканей. Поэтому к оценке пластики уретры из местных тканей как идеального метода всегда добавляется оговорка о трудностях, связанных с погружением созданной уретры под кожу.
К сожалению, эти противоположные тенденции являются главным и трудно устранимым недостатком метода. Устранять же этот недостаток за счет диаметра уретры, т. е. ширины выкраиваемого для ее создания лоскута, нельзя. Создание уретры на втором этапе лечения представляет основную задачу и ее нужно решать радикально, так как повторные операции, направленные на исправление ошибки, не только малоэффективны как средство увеличения просвета уретры, но иногда полностью ликвидируют эффект первого этапа лечения, приводя к рубцовому искривлению полового члена или потере эрекций ввиду обширных разрушений нервной и сосудистой системы в зоне операций. В то же время, как бы ни был велик дефект кожи после создания уретры, его всегда можно закрыть или местными тканями, или кожей, заимствованной из мошонки, или из рядом расположенных областей.
Несмотря на этот недостаток, пластика мочеиспускательного канала из местных тканей при гипоспадии, являясь одним из самых старых методов, до сих пор успешно конкурирует с другими способами, особенно со свободной пластикой (Андерсен).
Что касается конкретных форм использования местных тканей, они различны в зависимости от степени гипоспадии, условий распределения пластического материала на висячей части полового члена, мошонке и крайней плоти.
