Успехи и неудачи пластических операций - особенности шва - гипоспадия и ее лечение
Особенности шва (подкрепление)
Рис. 18. Варианты адаптационного шва:
а — шов с применением двух трубок или пластинок, удерживаемых на лигатурах свинцовыми пломбами- б — поперечный разрез (трубки, пластинки, бусы)- в, г — аппарат Мустаржа для адаптации краев раны.
Дефицит пластического материала при создании уретры из местных тканей, когда вновь созданной уретре необходимо обеспечить идеальное кожное прикрытие, требует особо педантичного сопоставления краев раны и приведения их в соприкосновение достаточно широкой плоскостью — до 10—15 мм (Мэй). На эту деталь обратил внимание еще Дюплей (Duplay), применяя одну из модификаций своего метода, при которой уретра формируется при помощи съемных швов с наружным подкреплением. Почти через 100 лет Д. Броун использовал обе идеи и возродил заново метод погружения полоски кожи без швов для создания уретры и подкрепление линии шва дополнительными приспособлениями.
В большинстве случаев необходимость в подкреплении линии шва возникает только при пластике из местных тканей, когда ощущается некоторый недостаток кожи (метод Дюплея—Тирша и его модификации, метод Д. Броуна). Дюплей предложил шов, в котором адаптация краев раны на широком пространстве достигается укреплением линии шва с обеих сторон металлическими пластинками, закрепляющими при помощи свинцовых пломб концы нитей. По мнению автора, такое приспособление не только обеспечивает адаптацию краев раны, но и создает покой оперированному органу, выполняя роль шины (рис. 18, а, б, в, г).
Для устранения вредного влияния на ткани металла, способствующего образованию пролежней, Ленко (Lenko) пользуется двумя пластинками из органического стекла шириной 6 мм. Босгамер (Boshamer), Бозио и другие металлические пластинки заменили резиновой трубкой, над которой швы завязываются или укрепляются пломбами. Эти авторы, наоборот, взяли из идеи Дюплея только адаптацию краев раны, так как эластичность резиновой трубки позволяет приспособиться к естественным изгибам полового члена. Легко изгибающиеся свинцовые полоски с этой же целью применил Библ, завязывание узлов над серебряной проволочкой — Янг. Мустарж (Mustarge) предложил для адаптации краев раны сложное сжимающее устройство в виде двух пластин, равномерно сближающих края раны винтами.
Однако в большинстве случаев при пластике уретры линия швов не может представлять идеальную прямую, позволяющую использовать непрерывные адаптационные приспособления в виде металлических и стеклянных пластинок или даже изгибающихся полосок металла и резиновую трубку. Чаще рациональное использование каждого миллиметра кожи с применением взаимно перемещающихся встречных треугольных лоскутов приводит к образованию индивидуально-причудливого рисунка линии шва, исключающего применение перечисленных приспособлений.
В таких случаях более целесообразно применять отдельные подкрепляющие и адаптирующие швы, которые для профилактики прорезания закрепляются на стеклянных или перлоновых бусах свинцовыми пломбами (Д. Броун, Андерсен, Эдельброк, Гелбке).
Учитывая, что сосуды к краю кожного разреза подходят под прямым углом и обычный матрацный шов будет их сдавливать, создавая угрозу омертвления краев кожи, Цециль предложил пользоваться вертикальными матрацными швами.
По нашему мнению, в условиях, где нет натяжения, обычные или вертикальные матрацные швы вполне обеспечивают и адаптацию краев раны и их широкое прилегание. В случаях, где ощущается даже незначительный дефицит пластического материала, лучше применять вертикальные матрацные шзы с отдельными подкрепляющими швами, которые «глушатся» на стеклянных бусах свинцовыми пломбами. Такое сочетание позволяет укрепить линию шва при самом необычном ходе и направлении кожного разреза.
Как при пользовании пластинками, так и отдельными швами необходимо помнить об отрицательных сторонах обоих методов. Во время операции не всегда возможно учесть степень послеоперационного отека тканей и последующего сдавления краев раны пластинками или пломбами. Поэтому применение пластинок с избыточным сдавлением краев раны грозит омертвением в первые послеоперационные дни из-за отека кожи. Удаление швов на пластинках, если они были основными, приведет к расхождению краев раны, а ослабить давление пластинок уже невозможно. При наложении отдельных швов с закреплением их концов свинцовыми пломбами на бусах могут образоваться пролежни. Кожа под бусами омертвеет и они погрузятся под кожу. Как в одном, так и в другом случае первичное заживление раны будет нарушено, под угрозой окажется исход операции.
Поскольку к укрепляющим швам все же приходится прибегать, мы рекомендуем накладывать их с переменной степенью сдавления краев раны. При пользовании пластинками швы с относительно сильным сдавлением чередуются с так называемыми «подстраховывающими» швами, которые накладываются почти без всякого сдавления тканей. При накладывании отдельных швов со свинцовыми пломбами швы с более сильным сближением краев раны чередуются с «подстраховывающими». Если на следующий день обнаружится отек кожи, угрожающий омертвением краев раны, зажатых в адаптирующие пластинки, или прорезанием и погружением пломб под кожу, швы, наложенные с большим сдавлением, снимаются и адаптация краев раны обеспечивается «подстраховывающими» швами. Этим устраняется опасность некроза краев раны от излишнего сжатия и расхождения раны после снятия всех адаптирующих и подкрепляющих швов.
