Пластика мочеиспускательного канала по денису броуну - гипоспадия и ее лечение
За последние два десятилетия появилась обширная литература, посвященная методу Д. Броуна. Бернс, Эдельброк, Кифер (Kiefer) считают этот метод чуть ли не методом выбора при всех формах гипоспадии у больных всех возрастов. Гелбке оценивает его, как «гениальное достижение пластической хирургии уретры», пригодное не только для лечения всех форм гипоспадии, но и для лечения стриктур мочеиспускательного канала независимо от локализации. Гаккер наделяет его такими эпитетами, как «самый надежный и испытанный».
Метод Д. Броуна, как и метод Дюплея, основан на формировании мочеиспускательного канала из срединного безволосистого лоскута кожи полового члена. Однако лоскут не выделяется и не сшивается в трубку, как в методе Дюплея, а погружается под кожу без дополнительных внутренних швов. Эти две детали, несомненно, должны быть отнесены к достоинствам метода. Ввиду, того что лоскут не выделяется, питание его нарушается незначительно и явления ишемии с угрозой последующего сморщивания кожи не развиваются.
Рассматривая метод Дюплея, мы уже обращали внимание на тот факт, что совсем не обязательно стремиться сшивать срединный лоскут кожи в трубку. Достаточно тщательно сблизить края раны над лоскутом, погрузив его под кожу, чтобы превратить лоскут в трубку, которая затем «сшивается» соединительной тканью, прорастающей между краями свернутого в трубку лоскута.
Мы считаем, что Д. Броуну необоснованно приписывается авторство какого-то особого метода. Его метод представляет одну, причем совсем не новую, модификацию метода Дюплея—Мариона (Буш, Иогансон), применяемую еще до Броуна (Эльбим, Марион и др.). Тем не менее приходится считаться с укоренившимися традициями и называть метод именем Броуна.
Эксперименты, подтверждающие возможность формирования трубки из кожного лоскута, погруженного без сшивания под кожу, были осуществлены сразу после опубликования Дюплеем своего метода в 1884 г. (Кауфман), затем повторены Дэвисом в 1926 г. и особенно тщательно поставлены в 1950 г. Несбитом с сотрудниками. В 1958 г. Чуй, Курод и Ишида (Tsuji, Kurod, Ischida) провели аналогичные исследования со слизистой оболочкой мочевого пузыря, погружая ее под кожу и наблюдая формирование трубчатого образования.
По данным Несбита с сотрудниками, кожный лоскут, погруженный в ткани, превращается в трубку через две недели. К этому времени в основном заканчивается эпителизация соединительной ткани, заполняющей промежуток между краями лоскута. Сокращение просвета продолжается до 36— 40 дней, после чего просвет остается стабильным. Автор установил, что окружность просвета трубки, сформированной без наложения швов, почти соответствует ширине кожного лоскута. Так, из лоскута шириной 15 мм формируется трубка с длиной окружности 18 мм.
В опытах на собаках лоскут брался шириной 40 мм- через 5 месяцев длина окружности сформированной трубки равнялась 42 мм. Гистологически доказано, что этот незначительный прирост равен ширине соединительнотканной прослойки, соединяющей края лоскута в трубку. Не обнаружено каких-либо особенностей соединительной ткани, которые позволяли бы надеяться на какие-то особые ее свойства, что заставляло авторов очень осторожно оценивать полученные ими результаты. Осторожность понятна, если учесть, что один из сегментов вновь созданной уретры заведомо формируется из соединительной ткани. Остается невыясненным, будет ли расти этот сегмент вместе с уретрой или приведет к искривлению члена.
В период применения в качестве шовных материалов шелка и кетгута метод Д. Броуна был шагом вперед, устраняя нежелательное реактивное воспаление по линии внутренних швов. В настоящее время при наличии инертных шовных материалов преимущества метода в значительной мере снижаются.
Необходимо также считаться с образованием свищей почти у всех 100% больных, оперированных по методу Броуна (Иогансон и Маршалл). Эдельброк в 1959 г., давая лестную оценку методу Броуна, в то же время приводит такие цифры: 28% свищей, образующихся у больных, требуют оперативного закрытия, а пребывание в больнице в среднем равно 126 дням (!). Конечно, такие показатели не могут быть отнесены к достоинствам метода.
Техника пластики по Д. Броуну проста, но скрупулезна в части, касающейся адаптации краев раны над погружаемой полоской (рис. 57). Уретра создается из кожного лоскута, выкраиваемого строго по средней линии с окаймлением наружного отверстия уретры. Для лучшего освобождения боковых лоскутов кожи под головкой добавляются поперечные разрезы с обеих сторон.
Ширина лоскута должна быть такой же, как и при создании уретры по Дюплею, т. е. не меньше 2—2,5 см. Смит и Блекфильд рекомендуют выкраивать лоскут, равный по ширине 1/6, а Эдельброк—1/3 окружности члена.
Рис. 57. Пластика уретры по Д. Броуну:
а - формирование срединного и боковых широко мобилизованных лоскутов, б — погружение срединного лоскута под кожу- в- схема поперечного разреза.
Поскольку при превращении лоскута в трубку прироста его ширины не происходит, нельзя выкраивать лоскут шириной 7—10—14 мм, как это рекомендуют Босгамер, Кемпбелл, Эльбим и др. Вполне очевидно, что просвет создаваемой уретры при такой ширине лоскута будет недостаточным.
После некоторой мобилизации боковых лоскутов кожи они сближаются по средней линии и сшиваются над срединным лоскутом специальными адаптационными швами. Особое значение при методе Броуна имеет адаптация краев боковых лоскутов. Ширина кромки соприкосновения должна быть не меньше 1—1,2 см, поэтому адаптационные швы накладываются, отступя на 1—1,2 см от края разреза. Поверхностные швы сближают непосредственно края раны. Адаптация боковых лоскутов при помощи различных металлических или плексигласовых пластинок и резиновых трубок возможна только при идеально прямой линии шва, поэтому более пригодны отдельные адаптационные швы на бусах и свинцовых пломбах. Обязательными деталями метода Броуна являются дренирование раны в соседстве с естественным отверстием уретры и релаксационный разрез. Тщательную адаптацию краев раны и релаксационный разрез автор считает основными условиями успеха пластики и главными факторами в профилактике осложнений.
