Первый этап - продольно-круговые разрезы с перемещением кожи крайней плоти - гипоспадия и ее лечение
Как уже говорилось, основным недостатком поперечных разрезов является ограниченная возможность перемещения кожи в нужном направлении и количестве. Даже поперечный разрез, сделанный сразу под головкой, т. е. в зоне относительно богатой пластическим материалом, не может обеспечить полного использования обоих листков крайней плоти. Перемещение кожи ограничивается областью разреза и небольшой зоной отпрепарированной вниз кожи.
Значительно больше простора для перемещения кожи представляют комбинированные (продольно-круговые) разрезы, в которых заложена идея полного и одномоментного использования кожи обоих листков крайней плоти путем перемещения ее на волярную поверхность полового члена для ликвидации дефекта и создания запаса для формирования уретры. Широкое отделение кожи позволяет свободно перемещать ее и моделировать в нужном направлении. Добавление к круговому разрезу разреза в виде продольной ветви позволяет перемещать кожу не только в круговом, но и в продольном направлении на стволовую часть члена, где особенно ощущается: недостаток в пластическом материале.
Самым простым из этой группы разрезов является разрез, предложенный Мейером (рис. 25). Он состоит из вертикальной ветви, проведенной строго по средней линии вентральной поверхности полового члена до дистопированного наружного отверстия уретры, и кругового разреза, окаймляющего головку на расстоянии 0,5 см от венечной борозды (рис. 25, а). Круговой разрез служит продолжением вертикального. Полное отделение и расслоение обоих листков крайней плоти позволяет передвинуть кожу крайней плоти вниз и частично на волярную поверхность, чем достигается увеличение вертикальной ветви разреза и кожного покрытия полового члена в продольном направлении (рис. 25, б).
а — круговой разрез вокруг головки, вертикальная ветвь идет от головки до наружного отверстия уретры- б — перемещение кожи крайней плоти на волярную поверхность члена.
Рис. 25. Перемещение кожи при помощи вертикально-кругового разреза по Мейеру:
Но расслоение листков крайней плоти дает в основном увеличение запаса кожи в продольном направлении- создать же запас кожи в круговом направлении на волярной поверхности члена этим путем нельзя, а последнее особенно важно при формировании уретры из местных тканей. Хотя питание перемещаемой кожи нарушается незначительно, полностью использовать запас кожи, имеющейся на тыльной части в виде крайней плоти, не удается.
Лучшие условия для передвижения кожи расслоенных листков крайней плоти создаются при круговом разрезе (рис. 26) с добавлением (если есть хорошо выраженная свободная стволовая часть) разреза в виде вертикальной ветви от головки до наружного отверстия уретры и последующим рассечением листков крайней плоти на два лоскута (Блэр и Биаре, Смит и Блэкфильд, Маис и др.).
После окаймления головки круговым разрезом производится осторожное, с максимальным щажением сосудов, расслоение листков крайней плоти, что увеличивает заложенный на дорзальной поверхности члена запас кожи вдвое. Расслоенные листки крайней плоти рассекаются в продольном направлении строго по средней линии до основания (рис. 26, а).
При этом создаются два мобильных лоскута кожи на широких питающих ножках. Так как сосуды кожи члена идут преимущественно в продольном направлении, сохраняется удовлетворительное питание лоскутов, достаточное для профилактики некроза. Большая площадь лоскутов и их подвижность позволяют после выпрямления члена без затруднений моделировать кожное покрытие и ликвидировать дефект кожи на волярной поверхности (рис. 26, б).
Швы накладываются с легким растяжением кожи в поперечном направлении начиная с средней тыльной точки. Лоскуты постепенно перемещаются на волярную поверхность, где создается запас кожи для восстановления мочеиспускательного канала, достаточный как в продольном, так и в круговом направлении (рис. 26, в). 
Рис. 26. Выпрямление полового члена и перемещение кожи по Блэру — Биарсу, Смиту — Блэкфильду:
а - кожа расслоенных листков крайней плоти превращена в 2 лоскута- б, в — перемещение лоскутов на волярную поверхность.
Более равномерное распределение перемещаемой кожи по длине достигается, если при сшивании на волярной поверхности применяется принцип обмена встречными лоскутами, т. е. один из лоскутов фиксируется сразу под головкой за пределы средней линии, второй — ниже его также с переходом на противоположную сторону.
Довольно широкое и одномоментное перемещение кожи, сопровождающееся расслоением листков крайней плоти, иногда приводит к омертвению краев перемещенных лоскутов. Даже в случае, если некроз непосредственно после операции не наступает, длительная анемия вызывает трофические изменения в перемещенной коже с тенденцией в дальнейшем к сморщиванию во всех направлениях. Этот недостаток частично удается устранить, оперируя в несколько приемов по Эдмундсу—Ценкеру (рис. 27).
Первый этап операции заключается в формировании стебля на двух ножках из кожи крайней плоти (рис. 27, а). Уже здесь в окончательном виде создается кожное покрытие члена на дорзальной поверхности и сознательно пересекаются срединные сосуды, питающие крайнюю плоть. Затем питание переводится на боковые сосуды, расположенные в ножках стебля. В течение 3—5 месяцев, отделяющих первый этап от второго периодическим пережатием тренируются обе ножки стебля, что способствует быстрой и совершенной васкуляризация среднего отдела стебля.
Рис. 27. Выпрямление полового члена и перемещение кожи по Эдмундсу— Ценкеру:а — сформирован «окончатый» стебель из кожи крайней плоти- б — схема рассечения стебля и превращения его в плоские лоскуты- в, г — перемещение лоскутов на волярную поверхность члена.
Во втором этапе выпрямление полового члена сочетается с перемещением кожи крайней плоти на волярную поверхность в зону предстоящей пластики уретры. Стебельчатый лоскут рассекается в средней части (рис. 27, б), причем хорошо выявляются степень васкуляризации и расположение вновь развившихся сосудов. Разрез типа Мейер—Блэр — Биаре с волярной поверхности двумя ветвями продолжается на стебель.
Листки крайней плоти, заложенные в обеих половинах стебля, путем тщательной препаровки расслаиваются- создаются широкие и мобильные лоскуты кожи, почти аналогичные тем, которые получаются при операции по методу Блэра — Биарса (рис. 27, в) с тем лишь преимуществом, что питание кожи лоскута уже переведено в зону, менее травмируемую во время операции и приспособленную к условиям перемещения кожи на втором этапе. Этим самым суживается: зона второй операции и уменьшается опасность нарушения питания, омертвения и сморщивания перемещенной кожи. Хорошая подвижность лоскутов позволяет легко переместить кожу на волярную поверхность после выпрямления члена (рис. 27, г).
Однако методы Мейера — Блэра — Биарса — Эдмундса — Ценкера не дают равномерного распределения перемещенной на волярную поверхность кожи. Если сразу под головкой создается запас, достаточный для пластики уретры, ниже, в средней трети и особенно у корня полового члена, по-прежнему остается дефицит пластического материала, так как отдаленность от зоны перемещения не позволяет переместить кожу в необходимом количестве. Обмен встречными лоскутами по нашему методу позволяет более равномерно распределить перемещаемую кожу, передвинув один из лоскутов в среднюю треть висячей части члена. Однако ликвидировать дефицит кожи у корня члена также не удается. А между тем здесь наиболее остро ощущается недостаток в кожном покрытии полового члена, чаще всего наблюдается расхождение швов при его выпрямлении и возникают свищи при создании мочеиспускательного канала. Помимо этого, недостаток кожи в этой зоне приводит к сдавлению всех сосудов, питающих кожу полового члена, что может быть причиной осложнений по всей линии швов. Поэтому создание запаса кожи у основания полового члена должно быть одной из главных задач первого этапа операции независимо от метода, каким она производится. Особенно важно выполнить это требование, если план последующих хирургических вмешательств предусматривает создание мочеиспускательного канала из местных тканей, когда дефицит кожи у основания полового члена может оказаться непреодолимым препятствием на пути к выполнению такого плана и заставит прибегать к другим, менее надежным методам пластики.
