Вопросы сокращения этапов и длительности лечения - гипоспадия и ее лечение
Видео: Экспресс лекарство от гриппа придумали в Японии
Видео: Ярмарка "ГОРОД ЗДОРОВЬЯ" в МВК "Новосибирск Экспоцентр"
НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ СОКРАЩЕНИЯ ЭТАПОВ И ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Ввиду того что пластика при гипоспадии осуществляется в несколько этапов, полное восстановление половой функции и акта мочеиспускания иногда достигается лишь в результате 5—6 операций и занимает многие месяцы, а иногда и годы. Поистине героическое терпение требуется от больного, чтобы пройти через 6—7 этапов операции, как это предусмотрено в методах Троэлля, Бозио, Гроббе, П. Л. Шупика и В. С. Ефимова, испытать в течение длительного времени неудобства надлобкового дренажа или промежностного свища и находиться в стационаре многие месяцы. В связи с этим вполне естественно стремление сократить число этапов в операции и промежутки между ними, хотя в ряде случаев только дополнительные промежуточные этапы гарантируют успех. Например, одномоментная пластика свободными трансплантатами и соединение отрезков уретры почти неизбежно ведут к образованию свищей в области анастомоза, поэтому соединение отрезков уретры сразу же выделяется в самостоятельный этап.
То же самое можно сказать относительно методов Дэвиса и Тирманна.
К сожалению, возможности ускорить оперативное лечение невелики. Нельзя рекомендовать для широкого употребления еще не изученный одномоментный метод Мак Кормака. Автор сочетает выпрямление полового члена и формирование уретры по Нове Жоссерону, считая, что это сокращает один этап операции и позволяет поместить трансплантат в еще свободные от рубцов ткани и тем самым обеспечить оптимальные условия для его приживления.
Рис. 92. Уменьшение степени гипоспадии при выпрямлении по методу Калпа: а, б — формирование мошоночного отдела уретры по Дюплею одновременно с выпрямлением члена.
Для тяжелых форм гипоспадии единственной возможностью облегчить формирование уретры на втором этапе является перемещение наружного отверстия вверх при выпрямлении полового члена (рис. 92).
По методу Калпа у больных мошоночной и промежностной гипоспадией при наличии свободной стволовой части выпрямление полового члена целесообразно производить из поперечного разреза, чтобы не травмировать зону, расположенную ниже разреза и предназначенную для формирования мошоночного отдела уретры одномоментно с выпрямлением. После тщательного иссечения рубцов и выпрямления члена на мошонке выкраивается прямоугольный лоскут кожи, из которого формируется мошоночный отдел уретры по Дюплею. Рана на половом члене и мошонке зашивается в продольном направлении.
Хотя этот метод и не сокращает количество этапов, он позволяет в дальнейшем формировать уретру на более коротком участке, уменьшая опасность некроза, сморщивания кожного лоскута и свищей. Кроме того, тяжелые формы превращаются в h. penoscrotalis, при которой возможности выбора метода восстановления уретры шире, чем при мошоночной и промежностной гипоспадии. В частности, можно использовать методы Бакналла и Цециля, являющиеся при дефиците кожи на висячей части члена методами выбора. Однако метод Калпа может быть применен только в сочетании с поперечным разрезом для выпрямления члена, а отрицательные свойства последнего нами уже освещались. Кроме этого, формирование мошоночного отдела уретры при выпрямлении ограничивает возможности перемещения кожи мошонки на половой член и создания здесь запаса для последующей пластики уретры.
Рис. 93. Одновременное выпрямление полового члена и пластика уретры по методу Кауци: а — выпрямление полового члена ил поперечного разреза, схема разреза на мошонке- б — погружение члена в разрез на мошонке («обратный метод Д. Броуна» ).
Более благоприятные условия для одномоментного выпрямления и пластики уретры возникают в тех случаях гипоспадии члена, когда при выпрямлении наружное отверстие уретры смещается в члено-мошоночный угол и возникает члено-мошоночная гипоспадия.
Кауци для таких больных предложил одномоментную пластику по следующему методу: после тщательного иссечения рубцов и выпрямления полового члена (чаще всего из поперечного или поперечного с продольной ветвью разреза) возникает дефект кожи, занимающий всю волярную поверхность члена до корня (рис. 93). Двумя параллельными разрезами с окаймлением наружного отверстия из кожи мошонки выкраивается срединный лоскут, равный по длине расстоянию от головки до наружного отверстия уретры и имеющий ширину 2—2,5 см. Затем половой член погружается в рану на мошонке, края раны полового члена и мошонки сшиваются, как при операции по Ландереру—Бакналлу—Цецилю. Основа метода полностью совпадает с методом Д. Броуна с той лишь разницей, что мочеиспускательный канал формируется из лоскута кожи мошонки, погруженного в рану, и затем переносится на половой член. Второй этап — отсечение полового члена от мошонки — осуществляется в те же сроки и теми же методами, как и при операциях Цециля — Бакналла.
Мы предложили свою модификацию метода Кауци, которая позволяет сократить время формирования кожного канала и уменьшает, на наш взгляд, опасность девиации создаваемого отдела мочеиспускательного канала (рис. 94).
Первые два этапа в нашей модификации полностью совпадают с методом Кауци. Однако затем из мошоночного лоскута на катетере создается трубка, являющаяся продолжением естественной уретры. Оформление в трубку придает большую устойчивость мошоночному лоскуту, предотвращает его искривление и ускоряет формирование канала. Мы добавляем еще одну деталь: при погружении полового члена в разрез на мошонке вновь созданная на мошонке кожная уретра фиксируется швами из полиамидной смолы к перегородке между кавернозными телами, что также препятствует естественной тенденции кожи мошонки к сокращению и способствует более правильному формированию мочеиспускательного канала. Кроме того, фиксация к кавернозным телам уменьшает плоскость, на которой могут формироваться соединительнотканные отложения.
Рис. 94. Одномоментное выпрямление полового члена и пластика уретры по Кауци в нашей модификации: а — из мошоночного лоскута сформирована кожная трубка- б — половой член подведен к мошонке, сформированная уретра подшита к перегородке между кавернозными телами. Края раны полового члена и мошонки сшиваются («обратный метод Цециля»).
Предложенным методом с хорошими результатами оперировано двое больных.
Приводим одно из наблюдений.
Больной Ш., 8 лет, поступил в клинику 19 сентября 1961 г. по поводу гипоспадии полового члена. Объективно: половой член развит удовлетворительно, вся крайняя плоть сосредоточена на дорзальной поверхности, наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается на нижней поверхности члена на середине расстояния между головкой и корнем.
Половой член изогнут под прямым углом и притянут к мошонке (рис. 95, а). Яички и придатки пальпируются в неизмененном виде, мошонка развита удовлетворительно. Со стороны внутренних органов патологических изменении не найдено. Анализы мочи и крови без особенностей. Количество 17-кетостероидов в суточной моче равно 9 мг, половой хроматин в ядрах эпителия слизистой ротовой полости расположен по мужскому типу. 30 сентября 1961 г. операция. Под эфирно-кислородным наркозом из вертикального разреза произведено выпрямление полового члена. После иссечения рубцов на волярной поверхности наружное отверстие мочеиспускательного канала сместилось в членомошоночный угол, половой член свободно укладывается на живот. Двумя параллельными разрезами из кожи мошонки выкроен срединный продольный лоскут, из которого па катетере сформировано продолжение уретры. Половой член погружен в разрез мошонки, причем созданный отрезок уретры фиксирован к перегородке между кавернозными телами. Края разреза на половом члене и мошонке сшиты между собой. Моча отведена через надлобковый свищ мочевого пузыря.
Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением. Уже через 10 дней больной мог мочиться естественным путем. 22 октября 1961 г. половой член и уретра тщательно отделены от мошонки, рана на половом члене и мошонке ушита в продольном направлении и зажила также первичным натяжением. Швы сняты через 10 дней. Через 14 дней после операции удален надлобковый дренаж мочевого пузыря, больной мочится естественным путем свободной широкой струен, косметический результат операции хороший (рис. 95, б).
Методы Кауци и наша модификация позволяют уже на первом этапе решить основные задачи выпрямления полового члена и пластики уретры и резко сократить длительность лечения (в нашем случае от первой операции до выписки больного из стационара прошло 34 дня). Если есть необходимость увеличить промежуток между I и II этапами, больного можно выписать без надлобкового дренажа и затем отделить половой член от мошонки, не прибегая больше к отведению мочи.
Рис. 95. Одномоментное выпрямление полового члена и пластика уретры по методу Кауци в нашей модификации у больного Ш.:
а — до операции- б - после операции.
Наконец, для легких форм гипоспадии, когда наружное отверстие мочеиспускательного канала после выпрямления полового члена опускается не ниже середины расстояния между головкой и корнем полового члена, Майе предложил одномоментный метод выпрямления полового члена и пластики уретры (рис. 96).
Выпрямление полового члена осуществляется из кругового разреза вокруг головки, оба листка крайней плоти при этом расслаиваются и превращаются в широкий лоскут-плащ (рис. 96, а). После полного иссечения рубцов и выпрямления головки из кожи полового члена и мошонки выкраивается срединный лоскут, по длине равный расстоянию от наружного отверстия уретры до верхушки головки. Лоскут освобождается, за исключением питающей ножки, в области наружного отверстия уретры, из него формируется трубка, которая опрокидывается вверх и проводится в туннель через головку (эта часть операции несколько напоминает операцию по методу Хохолка — Мариона).
Кожа крайней плоти перемещается на волярную поверхность полового члена по Эдельгоффу — Бургдорфу — Омбреданну. Поскольку, в пластике уретры участвует лоскут на тонкой питающей ножке, методу Майса присущи те же недостатки, что и методам Роше, Серфлинга, Дэвиса, Тирманна и др.
Таким образом, в настоящее время намечаются реальные пути для уменьшения длительности лечения. Однако, несмотря на первые ободряющие результаты, проблема сокращения продолжительности лечения при гипоспадии еще не может считаться решенной.
Рис. 96. Одномоментное выпрямление полового члена и пластика уретры по Майсу:
а — выпрямление из кругового разреза- б, в — формирование недостающего отдела уретры- г — транспозиция головки.
