Второй этап - туннелизация уретры - гипоспадия и ее лечение
Туннелизация и формирование соединительнотканной уретры на протезе как один из этапов развития хирургии мочеиспускательного канала при гипоспадии в настоящее время представляет лишь исторический интерес. Хирургам хорошо известны недостатки туннелизации по Р. М. Фронштейну и создания соединительной уретры на катетере по Подрезу — Вишневскому. Отсутствие эпителизованного покрова приводит к тому, что уретра имеет постоянную склонность к рубцеванию- для поддержания просвета требуется длительное и систематическое бужирование. Недаром метод Подреза — Вишневского А. И. Васильев назвал методом отчаяния.
У больных гипоспадией этот недостаток еще более ощутим, так как уретра создается на значительно большем протяжении. Аргенто (Argento) пытался формировать недостающий отрезок уретры на резиновой трубке, находящейся в тканях в течение 12 недель, однако просвет сохранялся только при постоянном бужировании. Кверсо (Quersant) оперировал 10 больных с весьма сомнительным успехом. Такие же неутешительные результаты получили Диффенбах, Брэдли, Дюпюитрен (Bradley, Dupuitren) и др.
Мы наблюдали больного, которому в одной из областных больниц была сделана попытка сформировать соединительнотканную уретру при h. penilis на резиновом катетере, который осуществлял функцию дренажа и протеза. Одновременно туннелизированный участок был соединен с естественной уретрой по типу закрытия уретрального свища трехрядным швом. Однако в дальнейшем швы разошлись и здесь образовался небольшой свищ.
Через 3 недели по категорическому требованию больного резиновый катетер пришлось удалить из-за резкого раздражения уретры и развития тяжелого уретрита. Больной начал самостоятельно мочиться- в первые два дня моча проходила по вновь созданной уретре, затем только через уретральный свищ, образовавшийся в области анастомоза. Через 4 дня после извлечения катетера вновь созданный участок уретры выполнился грануляциями и закрылся. От повторных операций больной отказался, удовлетворившись выпрямлением полового члена.
Конечно, рассчитывать на формирование соединительнотканной уретры в течение 3 недель вряд ли возможно. Мы считаем, что применение метода туннелизации в данном случае объяснялось врачебной ошибкой, основанной на плохом знании вопроса, так как для окончательного формирования уретры этим методом необходимо не менее 6 месяцев (срок, в течение которого происходит полная организация соединительной ткани в рубец, не имеющий уже склонности к ретракции). Следовательно, только по истечении 6 месяцев можно рассчитывать на более или менее стойкое сохранение просвета, конечно, при условии систематического бужирования. Кроме того, такая уретра вряд ли будет обладать растяжимостью и способностью расти вместе с половым членом, поэтому функциональное значение ее невелико, так как неизбежно искривление члена во время эрекции. Нахождение же в уретре в течение 6 месяцев протеза само по себе мучительно для больных.
Несмотря на бесперспективность туннелизации, к идее создания соединительнотканного мочеиспускательного каналa снова возвращается мысль хирургов, не удовлетворенных результатами кожной пластики. И действительно, метод формирования соединительнотканной уретры на толстом протезе мог бы в случае успеха обеспечить стандартизацию лечения и претендовать на универсальность.
В последнее время появились предложения формировать уретру на протезе из капрона, нейлона или других аналогичных материалов, не вызывающих такой резкой реакции со стороны тканей, как резина. Эксперименты с имплантацией этих материалов под кожу и в мышцы показали, что образование соединительнотканной капсулы вокруг них заканчивается уже через 4 недели- ввиду инертности материалов и отсутствия воспаления капсула образуется очень тонкая и нежная (М. В. Шеляховский, И. М. Езриелев, Я. М. Збарж, Г. М. Павлова, Е. В. Грузднова и др.).
Не вызывая резкой реакции тканей, трубка из тонкого капронового или нейлонового материала как бы органически врастает в них и может долгое время находиться в просвете вновь созданной уретры, выполняя роль протеза, на котором заканчивается формирование и организация соединительнотканной муфты. Возможно, что соединительная ткань нежной структуры будет склонна к эпителизации в большей мере, чем соединительная ткань, развивающаяся в условиях инфильтрации и воспаления.
Опыт создания в эксперименте эпителизированных отрезков пищевода на органических протезах (Э. Н. Ванцян, И. Д. Карнатовский, В. Б. Золотарёвский, В. П. Мельникова, А. А. Олыианецкий) позволяет надеяться на успех и в аналогичных опытах на уретре.
