Первый этап - выпрямление полового члена и перемещение кожи при поперечном разрезе - гипоспадия и ее лечение

Принцип перемещения кожи при помощи сшивания разреза в противоположном первоначальному направлении в общей хирургии известен давно при пластике ожоговых и врожденных кожных контрактур (Гайнике—Микулич). Удлинение кожи в зоне операции точно соответствует величине поперечного разреза, а перемещение кожи происходит из симметрично расположенных участков, прилегающих к зоне операции.
Обилие кожи на широких плоскостях позволяет осуществить такое перемещение без особого ущерба для зон, в которых происходит перемещение. Если после продольного сшивания разреза обнаружится натяжение, теперь уже в поперечном направлении, всегда имеется возможность устранить его, применив послабляющие разрезы в достаточном отдалении от раны, не нарушая кровоснабжения перемещенной кожи.
При операциях на половом члене по поводу гипоспадии поперечный разрез кожи и фасции впервые применил Меттауер (Mettauer) в 1842 г. Дюплей несколько усовершенствовал метод, предложив в 1874 г. не только рассекать, но и тщательно иссекать стягивающие половой член рубцы, после чего кожная рана зашивается в продольном направлении. Цециль (1952 г.) расширил зону иссечения рубцов за пределы разреза — на всю волярную поверхность полового члена — в сочетании с репозицией наружного отверстия уретры.

Рис. 21. Выпрямление полового члена с помощью поперечного разреза при легких формах гипоспадии:
а — разрез под головкой с переходом на крайнюю плоть- б — рубцы иссечены, трансформация разреза, перемещение наружного отверстия уретры вниз- в— рана зашита в продольном направлении.

Большинство хирургов, особенно не имеющих достаточного личного опыта, при выпрямлении полового члена пользуются поперечным разрезом в его самом простом виде — сразу над наружным отверстием мочеиспускательного канала, считая этот метод вполне удовлетворительным (Бернс и Бекманн, Бозио, Босгамер, Д. Броун, Додсон и др.). Такая общая положительная оценка поперечного разреза без учета формы гипоспадии и индивидуальных особенностей расположения кожи может ввести в заблуждение хирургов и послужить основанием для необоснованно широкого применения этого метода, что в настоящее время и наблюдается.
Сущность поперечного разреза, соотношение его положительных и отрицательных сторон, целесообразность его применения меняется в зависимости от ряда причин.
На рис. 21 изображена операция выпрямления полового члена с помощью поперечного разреза при легких степенях гипоспадии (h. subcoronalis, h. distalpenilis). Разрез проходит по сдвоенным листкам крайней плоти (рис. 21, а) и направляется в зону, относительно богатую пластическим материалом. Расслоение кожи листков крайней плоти и иссечение рубцов на волярной поверхности члена одновременно с выпрямлением члена превращает кожный разрез из поперечного сначала и ромбовидный (рис. 21, б), затем в прямоугольный. Наружное отверстие уретры отходит к корню члена, h. subcoronalis или h. distalpenilis трансформируется в h. penoscrotalis. Избыток кожи, возникающий при расслоении листков крайней плоти, в сочетании с релаксационным разрезом позволяет прикрыть образовавшийся дефект, сшивая поперечный кожный разрез в продольном направлении без особого натяжения (рис. 21, в).

Рис. 22. Выпрямление полового члена с помощью поперечного разреза при гипоспадии члена. Репозиция уретры:
а — поперечный разрез над наружным отверстием уретры- б — иссечение рубцов, перемещение уретры вниз- в — рана зашита в продольном направлении.

Если такой прием невозможен (на нашем материале это случилось у 5 больных), поперечный разрез легко превратить в круговой. Для этого листки крайней плоти следует полностью расслоить и переместить кожу крайней плоти на волярную поверхность члена по методу Мейера — Смита или по методу Эдельгоффа — Бургдорфа — Омбреданна.
Таким образом, при легких степенях гипоспадии поперечный разрез применяется при наличии в зоне боковых ветвей разреза избытка кожи, который полностью используется на первом этапе операции. При неудаче он легко заменяется другим разрезом.
Иначе выглядит поперечный разрез при h. midpenilis и h. penoscrotalis, когда ветви поперечного разреза направляются от средней линии к боковой поверхности стволовой части члена, где запаса кожи нет (рис. 22).
Ввиду того что поперечный разрез иногда занимает до половины окружности полового члена, удаленность крайних точек разреза значительна и составляет половину окружности члена (рис. 22, а). После иссечения рубцов и выпрямления полового члена рана приобретает форму ромба с несколько усеченными вершинами (рис. 22, б). Сближение краев раны в вертикальном направлении дает увеличение линии кожного покрытия по вентральной поверхности члена на величину, соответствующую поперечному разрезу (рис. 22, в). Однако сближение крайних точек поперечного разреза влечет за собой уменьшение кожного покрытия полового члена по окружности также на величину, равную протяженности поперечного разреза, что при отсутствии избытка кожи на стволовой части члена приводит к неизбежному натяжению по линии швов, не всегда устранимому даже с помощью релаксационного разреза.
Условия для заживления раны и без того неблагоприятные резко ухудшаются в послеоперационном периоде, когда наступает отек кожи, а возникающие у взрослых эрекции часто приводят к расхождению раны с последующим вторичным заживлением, рубцеванием и искривлением полового члена. Поэтому достигнутое благополучие во время операции, когда вследствие хорошей растяжимости кожи все же удается сблизить края раны в вертикальном направлении, обманчиво.
Выпрямление полового члена при h. penilis и h. penoscrotalis с помощью поперечного разреза, сшиваемого в продольном направлении, не устраняет дефицита кожи, имеющегося на волярной поверхности члена. Операция по этому методу еще больше усугубляет дефицит, обеспечивая лишь перемещение в пределах зоны, бедной пластическим материалом, и увеличивая за счет выпрямления члена поверхность, требующую покрытия (Борхерс, Мак Индо, Эдельброк). Дефицит кожи в висячей части члена почти полностью исключает в дальнейшем возможность пластики уретры из местных тканей.
В начале нашей работы мы применили строго поперечный разрез у 13 больных, страдающих h. penilis и h. penoscrotalis, и наблюдали 3 больных, оперированных в других учреждениях. У 11 больных из-за недостатка кожи и натяжения по линии швов наступило расхождение раны с последующим рубцеванием, что потребовало повторных операций, почти всегда с сомнительным успехом.
При мошоночной и промежностной гипоспадии применение поперечного разреза также требует учета таких индивидуальных особенностей у больных, как степень искривления и наличие свободной стволовой части члена. Обилие кожи в зоне разреза на мошонке устраняет затруднения, встречающиеся у больных более легкими формами гипоспадии, однако здесь возникают трудности иного рода.
Детальное изучение больных мошоночной и промежностной гипоспадией выявило, что при одинаковом уровне дистопии наружного отверстия мочеиспускательного канала искривление полового члена и состояние стволовой части бывает разным, что отражено в нашей классификации болезни. На рис. 23 изображены наружные половые органы больных мошоночной гипоспадией.

Рис. 23. Варианты мошоночной гипоспадии в зависимости от состояния стволовой части члена:
а - свободная стволовая часть члена по вентральной поверхности отсутствует-
б — выражена хорошо.
У первого больного (рис. 23, а) степень дистопии наружного отверстия меньше, чем у второго (рис. 23, б), а искривление полового члена выражено больше,
свободная стволовая часть полового члена у него полностью отсутствует, половой член непосредственно переходит в мошонку- у второго больного искривление меньше, стволовая часть выражена достаточно хорошо. На рис. 24 сравниваются половые органы двух больных промежностной гипоспадией.

Рис. 24. Варианты промежностной гипоспадии: а — свободная стволовая часть отсутствует- б — выражена хорошо.

В тех случаях, где свободная стволовая часть хорошо выражена, иссечение рубцов возможно из обычных поперечных разрезов. Однако одним разрезом освободить половой член невозможно, поэтому целесообразно делать два разреза — один непосредственно над наружным отверстием уретры, второй — под головкой, т. е. оба разреза производятся в зонах, богатых пластическим материалом (Янг, Смит, Троэль, Штеттинер).
Не следует прибегать к двум поперечным разрезам у больных с легкими формами гипоспадии. Преимуществ такой метод не дает. Ему присущи те же недостатки, хотя и в меньшей степени, что и при операции, произведенной с помощью одного поперечного разреза.
У больных мошоночной и промежностной гипоспадией, у которых свободная стволовая часть полового члена отсутствует или резко недоразвита, возникает задача сформировать ее, что требует значительно большего количества кожи, чем выпрямление, представляющее удлинение существующей свободной стволовой части члена. Обычные поперечные разрезы в этих случаях непригодны из-за недостаточной свободы передвижения кожи и создания ее запаса для последующей пластики мочеиспускательного канала. У больных промежностной гипоспадией, кроме того, требуется перемещение полового члена вверх (репозиция), что также нельзя осуществить, пользуясь обычным поперечным разрезом.