Первый этап - сроки начала лечения - гипоспадия и ее лечение
ПРОБЛЕМЫ ПЕРВОГО ЭТАПА ЛЕЧЕНИЯ. ВЫПРЯМЛЕНИЕ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА
Сроки начала лечения
При современном уровне наших знаний, оперативной техники и экспериментальной разработки вопроса лечение тяжелых форм гипоспадии в большинстве случаев расчленяется на два этапа, имеющих две самостоятельные задачи, — восстановление половой функции и восстановление нормального акта мочеиспускания. Первая задача частично решается при выпрямлении полового члена, вторая — при создании мочеиспускательного канала.
По аналогии с другими уродствами, для которых существует незыблемое правило исправлять дефекты в детском возрасте, хирургическое лечение гипоспадии также нужно было бы начинать рано. Некоторую особенность придают гипоспадии два обстоятельства — высокие функциональные, преобладающие над косметическими, задачи, стоящие перед операцией, и затруднения, возникающие в раннем детском возрасте при диагностике пола.
Сторонники позднего начала лечения в качестве доводов, подтверждающих правильность выжидательной тактики, приводят трудности и сомнения при определении пола (Эдельгофф, Мошкович). Однако при рассмотрении вопросов, связанных с диагностикой пола, уже было показано, к чему ведет ожидание самостоятельного и полного проявления пола, якобы облегчающее выбор направления лечения. Появление признаков гермафродитизма у взрослых больных гипоспадией никак не может повлиять на выбор направления санации пола и хирургической коррекции наружных половых органов. Помимо травмы нервной системы, оставление уродства на долгие годы приводит к необратимым анатомическим изменениям в кавернозных телах полового члена. Характерно, что Мошкович, выступавший вначале противником раннего оперирования ввиду затруднений в определении пола, затем изменил свой взгляд, считая, что как бы ни были велики эти затруднения, их нужно преодолеть, чтобы как можно раньше избавить больного от «множества страданий и психотравмы».
Несостоятелен и второй довод, выдвигаемый в пользу позднего оперирования. Уродство якобы не причиняет особых неудобств больным, незаметно для окружающих, не угрожает жизни, поэтому необходимость коррекции возникает лишь при развитии полового влечения, когда недостатки становятся особенно чувствительными (В. А. Гусынин). Такая тактика, обрекающие больных на заведомо моральные страдания, ничем не оправдана и не способствует правильному формированию их духовного облика. Выдвигается еще одно соображение — технические трудности, связанные с проведением оперативного вмешательства на анатомически малых органах, не закончивших еще своего развития. Конечно, оперировать на половом члене взрослого значительно проще и технически легче, чем на миниатюрных органах ребенка 1—2 лет.
Большинство зарубежных хирургов являются сторонниками раннего начала лечения. Борхерс, Д. Броун, Бернс, Бекманн, Кемпбелл, Эдельброк, Гелбке, Обернидермейер, Смит и другие считают, что первый этап операции — выпрямление полового члена — необходимо делать на втором году жизни ребенка. Дэвис, Тирманн, Боттихер называют еще более ранний срок — вторую половину первого года жизни ребенка.
Бек рекомендует придерживаться правила — оперировать как только обнаружено заболевание, независимо от возраста. Сторонники столь раннего вмешательства свои взгляды обосновывают не столько опасением невротизации ребенка и травмированием психики, проблематичных до 5—6-летнего возраста, сколько необходимостью создать нормальные условия, обеспечивающие правильное развитие и рост полового члена соответственно возрасту. Особенно важно сохранить и спасти потенцию роста полового члена, если она еще есть, у больных, где гипоспадия сочетается с гипоплазией наружных половых органов. Необходимо учитывать также, что деформированный половой член представляет довольно ощутимый источник патологических импульсов, препятствующих формированию правильных отношений в сфере нервной регуляции функции половых органов.
Если учесть особенности операций по поводу гипоспадии, широкое расслоение тканей, отделение кожи на большом протяжении и ее многократное перемещение, кажущийся недостаток — малые размеры половых органов —становится положительным фактором. Не только более выраженные регенеративные способности тканей, но и меньшие размеры выделяемых и перемещаемых лоскутов кожи являются причиной того, что некроз краев кожных лоскутов и последующее их сморщивание у детей встречается значительно реже, чем у взрослых- меньше нарушается способность роста совместно с растущим половым членом.
Бек обращает внимание на встречающиеся у взрослых нарушения эрекций после операций по поводу гипоспадии. Восстановление эрекций иногда требует длительного времени. После операций, производимых в детском возрасте, такие осложнения не встречаются. Автор считает, что при лечении в детстве имеется достаточно времени, чтобы наступило идеальное восстановление сосудистой сети и нервных волокон, поврежденных во время операции. В частности, в кровоснабжении головки существенное значение имеет сосудистая сеть уретры, хотя и недоразвитая у больных гипоспадией. При операциях выпрямления полового члена и создания уретры сосудистая связь между развитым отделом уретры и головкой нарушается- для полного ее восстановления требуются годы (Экснер).
Однако главным доводом в пользу ранних операций служит необходимость профилактики необратимых изменений в кавернозных телах, развивающихся в зоне фиксированного изгиба полового члена, сущность которых заключается в проникновении рубцов в глубь кавернозных тел, что приводит к частичному их запустеванию. Этот процесс начинается в основном с пубертатного возраста, когда эрекции становятся более частыми и сильными и возникают уже не только под влиянием раздражителей, исходящих из прямой кишки и мочевого пузыря при их переполнении, но и под влиянием эмоций и чувств пробуждающихся в этом возрасте. Клинически у больных тяжелыми формами гипоспадии отмечается значительная болезненность в зоне изгиба полового члена при эрекциях, зависящая от микроинсультов в ткани, постоянной травмы малоэластичных тканей вплоть до надрывов (Рубритиус, Библ). В последующем на месте кровоизлияний и разрывов происходит развитие соединительной ткани не только вне белочной оболочки, но и в толще кавернозных тел. Образование рубцов в функциональной части полового члена, какой являются кавернозные тела, ведет к резкому нарушению кровенаполнения в зоне фиксированного искривления, а иногда и во всей части кавернозных тел, расположенной дистальнее зоны рубцов. Поэтому прогноз в отношении исхода оперативного лечения у взрослых в части, которая касается идеального функционального выпрямления полового члена, требует осторожности.
Мы произвели операцию выпрямления полового члена у 62 больных различного возраста (до 3 лет — 6, с 3 до 6 лет — 9, с 6 до 12—10, с 12 до 18—13, старше 18 лет
— 24). Выпрямление кавернозных тел у детей легко достигается тщательным иссечением рубцовых наложений на волярной поверхности полового члена, особенно в области перегородки между кавернозными телами. До 9—10 лет эти рубцы очень тонки и нежны и легко отделяются от кавернозных тел. После иссечения рубцов под нежной оболочкой отчетливо ощущается обильно наполненная кровью кавернозная ткань, при пассивном заполнении кровью изгиб в области фиксации полового члена не определяется.
Мы считаем, что прием, предложенный для определения степени искривления кавернозных тел в клинике А. П. Фрумкина и состоящий в нагнетании крови в кавернозные тела после наложения жгута на основание члена, что вызывает искусственную эрекцию, не только не является необходимостью, но может даже нанести вред, травмируя кавернозную ткань. Степень искривления кавернозных тел можно определить более простым приемом, пригодным как до операции, так и во время операции. Достаточно слегка пережать основание члена, прекратить отток венозной крови, не пережимая артерий, и вызвать этим пассивное переполнение кавернозных тел кровью, чтобы ясно видеть точную локализацию изгиба без дополнительной травмы и введения в кавернозные тела чужеродной крови. Особенно легко вызывается такая пассивная застойная эрекция после освобождения кавернозных тел от кожи и рубцов. Руководствуясь этим приемом, можно вести препаровку кавернозных тел, освобождая их от рубцов, а в случае необходимости предпринимать дополнительные операции на белочной оболочке.
Среди наших больных искривление кавернозных тел, которое не удалось полностью устранить обычным иссечением рубцов на волярной поверхности члена, выявлено во время операции у 8 больных старше 18 лет. Обнаружена также характерная деталь, подтверждающая связь возникновения неустранимого искривления с эрекциями. У тех больных, у которых гормональная активность, очевидно, была несколько понижена и эрекции в связи с этим наблюдались реже и носили вялый характер, признаки запустения и прорастания рубцов в толщу кавернозных тел выявлены в меньшей степени, чем у больных с хорошо сохранившимися и частыми эрекциями, Самый ранний возраст, в котором уже были обнаружены отчетливые признаки адгезивных изменений в зоне изгиба полового члена, был 12—13 лет. По-видимому, следует учитывать частоту и силу эрекций не только в пубертатном, но и в более раннем возрасте, когда они вызываются за счет раздражения мочевого пузыря и кишечника.
Таким образом, необходимость и преимущество операций, производимых в раннем возрасте, очевидны. Не желание родителей и не ожидание пробуждения полового чувства должны быть решающими факторами при определении срока операции, а объективные причины, заключающиеся в создании условий для правильного физического и духовного формирования организма.
Вместе с тем необходимо несколько ограничить и пределы очень ранних вмешательств. Изменения, связанные с эрекциями, не могут возникнуть в первые 1—2 года жизни, их возникновение относится к возрасту старше 11 —12 лет. Хотя нельзя отрицать влияния неестественного положения на развитие и рост полового члена, вряд ли первые два года жизни могут оставить тяжелые последствия в этом отношении. Сознание половой неполноценности также не приходит в первые годы жизни, оно возникает позже, когда ребенок начинает более тесно общаться со своими сверстниками, входит в детский коллектив и осознает сущность своего дефекта чаще всего в сравнении.
Обычно это случается в 5—6 лет. Если же ребенок был в неведении до школы, то уже в первые месяцы учебы товарищи обычно узнают о дефекте и тогда для него начинается полоса психической травматизации, он становится замкнутым, чуждается коллектива. Насколько велико опасение раскрытия дефекта товарищами по школе и стремление к излечению, показывают два наших наблюдения. В одном из них мальчик О., 12 лет, страдающий мошоночной гипоспадией, для мочеиспускания всегда уходил из школы домой, не останавливаясь даже перед оставлением занятий. Мальчик Д., 9 лет, на амбулаторном приеме заявил, что готов на любую операцию, так как «хочет быть таким же мужчиной, как все».
Очевидно, что выбор срока оперативного лечения должен определяться необходимостью закончить лечение до школы, т. е. до 7 лет. Поэтому целесообразно, не расширяя без надобности границ раннего оперирования, первый этап — выпрямление полового члена — производить в возрасте от 3 до 5 лет. Нельзя откладывать выпрямление полового члена у выявленных больных даже до 10—11 лет, как это рекомендуют Мейер, Гевен и Блэк, Калп, Чернок (Charnock) и другие, так как уже задолго до этого дети осознают свою неполноценность в половой сфере.
По этим же соображениям не следует откладывать формирование уретры до пубертатного возраста (Маршнер, Мэй, Шефер и Эрбс) или до полного окончания роста полового члена (Е. С. Драчинская, Библ, Гейм). Оставляя один из элементов неполноценности, причем наиболее заметный, мы тем самым сохраняем источник травмирования психики. В пубертатном, а тем более позднем, возрасте в полную силу вступает одна из главных причин неудач и осложнений — эрекции.
Создание уретры также целесообразно заканчивать до поступления ребенка в школу, хотя школьники легче переносят послеоперационные манипуляции. Вероятно в этом им помогает осознание болезни во всей ее полноте и стремление избавиться от дефекта.
