Первый этап - выпрямление из продольного разреза - гипоспадия и ее лечение

Выпрямление из продольного разреза. Обмен встречными треугольными лоскутами
Развитие восстановительной хирургии за последние десятилетия наглядно видно на примере применения кожной пластики на поверхности человеческого тела. Одним из самых замечательных достижений является пластика встречными треугольными лоскутами, разработанная и усовершенствованная отечественными хирургами (А. А. Лимберг). Из всех видов пластики обмен встречными лоскутами позволяет достичь наиболее точного и направленного перемещения кожи в требуемое место с идеальной естественной адаптацией краев и равномерного распределения перемещений кожи в зоне дефекта.
Описанные методы перемещения кожи в пределах полового члена, помимо перечисленных недостатков, имеют еще один, а именно: заимствование кожи происходит из ограниченной зоны- возможности перемещения невелики, поэтому всегда есть опасность возникновения дефицита кожи в зоне заимствования. Особенно сильно этот недостаток дает о себе знать при пластике с помощью поперечного разреза, проводимого в висячей части члена. Вследствие этого метод кожной пластики встречными треугольными лоскутами находит все более широкое применение в операциях по поводу гипоспадии, особенно при средних формах тяжести, когда наружное отверстие мочеиспускательного канала расположено не ниже корня полового члена (Г. П. Кулаков, Ф. Янг и Бенжамин, Эрдели п др.). Предложенные схемы разрезов и перемещения кожи в основном касаются лечения h. penilis и h. penoscrotalis (Г. П. Кулаков, Бозио, Вербэйн).
Приводим краткое описание операции в ее первоначальном виде. Иссечение рубцов на волярной поверхности производится из продольного (вертикального) разреза, сделанного по средней линии от головки до наружного отверстия мочеиспускательного канала (рис. 30, а). Этого разреза достаточно, если искривление затрагивает только эту часть и имеется хорошо выраженная свободная стволовая часть члена. В таких случаях можно ограничиться созданием и перемещением двух треугольных лоскутов, производя их встречный обмен.
Добавочные разрезы для формирования треугольных лоскутов показаны на рис. 30, б, а схема передвижения и обмена — на рис. 30, в.
Даже при беглом сравнении видно преимущество обмена встречными лоскутами перед поперечным разрезом. Если при поперечном разрезе перемещение кожи осуществляется из строго симметричных участков, составляющих одну круговую зону, которой грозит в дальнейшем дефицит кожи, при обмене встречными лоскутами заимствование кожи происходит из участков, расположенных асимметрично, на разных уровнях, поэтому увеличение кожного покрытия на волярной поверхности создается равномерно за счет общего запаса кожи висячей части члена (рис. 31)

Рис. 30. Выпрямление полового члена и перемещение кожи с обменом встречными треугольными лоскутами по Эрдели—Бозио:
а, б — схема разрезов, формирование лоскутов- в — обмен встречными лоскутами.

Рис. 31. Выпрямление полового члена по методу Бозио с применением двух систем встречных треугольных лоскутов и перемещение наружного отверстия уретры:
а, б — схема разрезов, формирование лоскутов- в — перемещение треугольных лоскутов.
При выраженном искривлений члена разреза, ограниченного указанными границами, может оказаться недостаточно. В таких случаях его продолжают вниз. Наружное отверстие уретры при этом окаймляется на расстоянии 0,5 см, уретра выделяется и смещается в нижний угол разреза (рис. 31, а). Четыре треугольных лоскута формируются за счет добавочных боковых разрезов, показанных на рис. 31, б. Длина ветвей разрезов определяется степенью искривления полового члена: чем больше искривление, тем глубже разрезы и тем больше прирост длины кожного покрытия на волярной поверхности.
Для точного определения глубины дополнительных разрезов их необходимо наносить при постоянном натяжении по линии основного продольного разреза, фиксируя положение перемещаемых лоскутов угловыми наводящими швами. Такой прием иногда сразу выявляет необходимость увеличения глубины поперечных разрезов или изменения их направления.
Принцип обмена встречными треугольными лоскутами позволяет в полной мере осуществить процедуру выпрямления полового члена и ликвидировать возникающий при этом кожный дефект на волярной поверхности. В отличие от предыдущих методов ликвидация дефекта достигается путем перемещения кожи из двух или даже четырех участков. Этим исключается создание вторичного дефицита кожи в зоне заимствования, неизбежного при поперечном разрезе, достигается более равномерное распределение кожи в пределах висячей части члена.
Однако метод встречных лоскутов имеет один существенный недостаток, зависящий скорее не от самого метода, а от особенностей области операции, которые заключаются в малых запасах пластического материала и строгом анатомическом отграничении от рядом расположенных областей, что не позволяет прибегать к заимствованию извне. Этот метод дает возможность маневрировать ресурсами кожи, расположенной только в зоне операции, т. е. там, где ощущается ее недостаток и требуется пополнение запасов. Поэтому метод встречных лоскутов также увеличивает дефицит кожи на висячей части члена, хотя и в меньшей мере, чем поперечные разрезы (Гайм, Вербэйн). Этот недостаток может быть особенно ощутимым в тех случаях, когда предполагается создать мочеиспускательный канал из местных тканей.