Формирование головчатого отдела уретры при тяжелых формах гипоспадии - гипоспадия и ее лечение
Среди хирургов до настоящего времени нет единого мнения в вопросе о показаниях к созданию головчатого отдела уретры при мошоночной и промежностной гипоспадии. Барка, Иогансон и Маршалл, Борхерс, Додсон и другие считают обязательным выводить мочеиспускательный канал на верхушку головки, оценивая уровень выведения уретры как главный показатель полноценности операции и одну из основных задач пластики. Помимо чисто эстетических соображений, по мнению Борхерса, должна учитываться также необходимость обеспечения функции оплодотворения, хотя и при более низком расположении наружного отверстия уретры оплодотворение, как показывают наблюдения, возможно.
Гелбке, Греви, Горгамнер, Чернок, Кискадден, Ценкер, Штеттингер и другие, наоборот, считают, что головчатый отдел мочеиспускательного канала в функциональном отношении (как при мочеиспускании, так и при оплодотворении) не имеет столь большого значения, чтобы считать выведение уретры на верхушку головки одной из главных задач пластики и подвергать головку полового члена такому вмешательству, как туннелизация и рассечение. Они полагают, что при тяжелых формах гипоспадии больной и хирург должны довольствоваться превращением мошоночной и промежностной гипоспадии в головчатую или окологоловчатую, когда наружное отверстие уретры выводится к головке.
На основании нашего опыта (лечение закончено у 36 больных) мы можем утверждать, что больные редко сами ставят вопрос о выведении наружного отверстия уретры на верхушку головки и бывают довольны, если наружное отверстие мочеиспускательного канала перемещается с мошонки или промежности к основанию головки хорошо выпрямленного полового члена. Что касается оплодотворения, то оно возможно и при более низком расположении уретры. Так, один из наших больных (К., 33 лет) был женат, имел двоих детей, несмотря на то что наружное отверстие уретры располагалось на 1,5 см ниже венечной борозды и было сужено.
Поэтому при тяжелых формах гипоспадии мы также в большинстве случаев не прибегали к специальному формированию головчатого отдела, ограничиваясь максимально высоким уровнем выведения уретры на головку без туннелизации или рассечения ее.
Более сложное положение создается у хирурга, предпринимающего операцию по поводу легких форм гипоспадии, сопровождающихся искривлением головки полового члена, особенно при h. coronalis и h. subcoronalis (juxtaglandularis). Хотя у больных обычно доминирует идея восстановить половую функцию, а к миграции наружного отверстия они относятся менее чувствительно, все же нельзя не считаться с тем, что лечение начинается при расположении наружного отверстия мочеиспускательного канала почти на нормальном месте. И вот, когда больной пройдет через многие этапы операции выпрямления полового члена и пластики уретры и будет решена задача восстановления половой функции, он вдруг замечает, что наружное отверстие уретры по отношению к головке оказалось на прежнем месте. Особенно чувствительны к этому родители больных детей, которые иногда ставят резонный, с их точки зрения, вопрос: для чего же предпринимались операции? Тот, кто намерен заниматься хирургическим лечением гипоспадии, должен знать, что лечение легких форм не приносит хирургу полного удовлетворения. Слишком неадекватны сложность операций и степень тяжести болезни. Кроме того, операция неизбежно проходит через стадию, когда относительно легкая и безобидная форма, почти не причиняющая беспокойств больному, превращается при выпрямлении полового члена в членомошоночную гипоспадию, и хирург невольно задумывается над тем, сможет ли он хотя бы восстановить существующее до первой операции положение, а если его удастся восстановить, будет ли больной удовлетворен результатами операции, иногда представляющей в его глазах возврат к первоначальному состоянию.
В подобной ситуации, особенно у взрослых больных, хирург в ряде случаев должен предпринимать попытку сформировать тем или иным методом головчатый отдел мочеиспускательного канала.
а 6
Рис. 88. Пластика головчатого отдела по Мейеру при тяжелых формах гипоспадии: а — срединный лоскут продолжается на одну из половин крайней плоти- б — из лоскута формируется кожная трубка, избыток которой проводится через туннель в головке.
При пластике свободным трансплантатом формирование головчатого отдела предполагается независимо от ткани или трубчатого органа, применяющегося в качестве свободного трансплантата (кожа, слизистая пузыря, вена, мочеточник, трупная уретра и т. д.). Что касается метода туннелизации головки при выпрямлении полового члена и создания соединительнотканного канала на резиновой трубке, он должен быть оставлен, так как соединительнотканная уретра имеет тенденцию к рубцеванию и требует бужирования в течение долгих лет. Нерегулярное бужирование может привести к полной облитерации канала.
В настоящее время пластике уретры из местных тканей должно быть отдано предпочтение перед другими методами.
Методы Мейера, Фишера, Леве и Годарда представляют развитие метода Дюплея и основаны на принципе удлинения срединного кожного лоскута за счет привлечения кожи боковых отделов полового члена под головкой и использования запаса, заложенного в сдвоенных листках крайней плоти.
По методу Мейера * срединный лоскут продолжается на одну из боковых сторон под головкой почти до средней линии тыльной поверхности полового члена. Ширина бокового лоскута та же, что и срединного (рис. 88). Кожная трубка, сформированная из выкроенного таким методом лоскута, состоит из двух отделов — фиксированного и свободного- последний превращается в стебельчатый лоскут на довольно тонкой питающей ножке. Свободный отдел кожной трубки проводится через туннель в головке и фиксируется к коже. Проксимальный конец трубки сшивается конец в конец с уретрой, дефект над сформированной уретрой закрывается обычным методом.
*Дается с небольшой модификацией. Лоскут формируется с включением наружного отверстия уретры. У Мейера соединение конец в конец.
Тот же принцип использован в методах Леве, Годарда и Фишера. Отличие состоит в том, что для увеличения длины срединного лоскута используются два боковых лоскута, выкраиваемых с обеих сторон (рис. 89). Леве и Годард сшивают оба лоскута, превращая их в трубку, а Фишер проводит их через туннель в головке, не сшивая в трубку, рассчитывая на соединение естественным путем.
Рис. 89. Пластика головчатого отдела по методу Леве— Годарда:
а. — схема разреза, добавлены боковые ветви лоскута- б — формирование головчатого отдела уретры.
Ввиду того что длины боковых лоскутов может оказаться недостаточно для создания головчатого отдела без риска натяжения, Мак Уортер для тяжелых форм и Руссель для легких предложили использовать круговой лоскут по всей окружности полового члена (рис. 90). Лоскут выкраивается двумя круговыми разрезами, один из которых проводится сразу под головкой, другой является продолжением по окружности полового члена разрезов, которыми выкраивается срединный лоскут (рис. 90, а). 
Рис. 90. Пластика головчатого отдела по методу Мак Уортера—Русселя:
а - схема разреза для создания кругового лоскута- б, в - круговой лоскут «снят» с полового члена и превращен в трубку. Туннелизация головки- проведение трубки в туннель, ушивание раны.
Круговой лоскут полностью выделяется и, будучи снятым с полового члена в виде муфты, переводится на волярную поверхность. Формирование кожной трубки и проведение через туннелизированную головку не отличается от предыдущего метода (рис. 90, б, в, г). Руссель, как и Фишер, не сшивает края кругового лоскута и проводит его в туннель в виде двух прилегающих одна к другой кожной поверхностью полосок.
Данные методы являются вариантами пластики с использованием лоскутов на тонкой питающей ножке, поэтому им присущи те же недостатки.
Мы создавали головчатый отдел уретры по Леве — Годарду из боковых лоскутов у трех больных (2 — h. penoscrotalis, 1—h. scrotalis). Полученные результаты нас не удовлетворили. У двух больных наружное отверстие уретры и весь головчатый отдел имели тенденцию суживаться, что потребовало бужирования в течение длительного времени. У третьего больного один из боковых лоскутов омертвел, головчатый отдел не сформировался, под головкой открылся свищ, который пришлось превратить в наружное отверстие уретры.
Метод Иогансона и Маршалла, приближаясь по идее к стебельчатой пластике, несколько уменьшает опасность, связанную с применением лоскутов на тонких ножках. Основной отрезок мочеиспускательного канала создается по методу Вербэйна из кожи полового члена и прикрывается расщепленным стебельчатым мошоночным лоскутом. Одновременно формируется избыток канала по длине для последующего использования с целью пластики головчатого отдела. Для этого два боковых лоскута выкраиваются, как в методе Фишера — Леве — Годарда, и превращаются в трубку, затем трубка выворачивается в виде муфты и вшивается в кожный разрез под головкой. Через несколько месяцев производится пластика головчатого отдела. Муфтообразное выпячивание под головкой расслаивается и снова превращается в одностенную трубку, которая протягивается через туннель в головке и фиксируется к краям кожи. Расчленение операции позволяет приступить к заключительному этапу уже после того, как судьба боковых лоскутов определится. Кожная трубка в случае благоприятного течения адаптируется к новым условиям и опасность омертвения уменьшается. Однако этот метод сложен и сопровождается травматичной туннелизацией головки.
Майе формирует головчатый отдел на первом этапе операции. Пользуясь перемещением кожи крайней плоти на волярную поверхность по Эдельгоффу — Бургдорфу, при создании в лоскуте окна для транспозиции головки кожа не иссекается полностью, а превращается в дополнительный лоскут на широком основании (рис. 91, а). После транспозиции головки добавочный лоскут сворачивается в трубку и протягивается через туннель в головке полового члена (рис. 91, б). Соединение отрезков уретры в дальнейшем осуществляется по Дюплею. Этот метод мало чем отличается от пластики свободным трансплантатом.
Достаточно представить ход кровеносных сосудов, чтобы понять, что добавочный лоскут, выкраиваемый для создания головчатого отдела, не может иметь необходимого питания и поэтому подвержен тем же изменениям, что и свободный трансплантат.
Рис. 91. Пластика головчатого отдела по методу Майса:
а — перемещение кожи крайней плоти на волярную поверхность- б — пластика головчатого отдела, проведение трубки в туннель.
В последнее время мы сделали небольшое дополнение к методу Дюплея, позволяющее поднять наружное отверстие уретры выше венечной борозды, что вполне удовлетворяет больных. Разрезы, которыми формируется срединный лоскут, можно продолжить на головку (опасность кровотечения из кавернозной ткани головки преувеличена) и сформировать здесь небольшой отрезок головчатого отдела по Дюплею. Дефект прикрывается хорошо мобилизованной кожей рядом расположенных областей. Обильное кровоснабжение способствует хорошему приживлению кожи. Мы ни разу не видели в этом отделе сужений или образования свищей при формировании части головчатого отдела уретры предлагаемым методом (12 больных).
