Применение для пластики уретры мигрирующего из отдаленных областей филатовского стебля - гипоспадия и ее лечение
Особое место в лечении гипоспадии занимает пластика мочеиспускательного канала при помощи мигрирующего из отдаленных областей филатовского стебля. Вспомогательная роль филатовского стебля в различных комбинированных методах была уже освещена достаточно полно. Хорошо тренированный стебель представляет мобильный запас кожи, который можно переместить в зону, где ощущается его недостаток, без риска последующих острых и хронических дегенеративных изменений.
Отечественная хирургия по праву занимает ведущее место в области восстановительных операций на половом члене и уретре с применением филатовского стебля (Н. А. Богораз, Т. Е. Гнилорыбов, А. П. Фрумкин, М. В. Мухин, В. С. Маят, А. А. Вовк и др.). Но даже при успешном завершении пластики полового члена восстановить мочеиспускательный канал, почти никогда не удается, поэтому многие хирурги отказались от выполнения этой части задачи (А. А. Аствацатурян, Я. Б. Рывлин, К. X. Тагиров). В ряде случаев мочеиспускательный канал удавалось сформировать по методу А. П. Фрумкина, предварительно включая его в филатовский стебель (Мак Индо, Гилльес). Однако метод очень сложен и часто оканчивается неудачами.
Тем не менее Т. Е. Гнилорыбов и П. Л. Шупик предложили создавать мочеиспускательный канал при тяжелых формах гипоспадии по принципу, напоминающему фаллопластику при травматических ампутациях и врожденной аплазии полового члена и использованному А. П. Фрумкиным. В отличие от типичной фаллопластики и прямого использования стебельчатого лоскута в сочетании с пластикой по Дюплею авторы применили мигрирующий стебель, полагая, что он имеет определенные преимущества перед непосредственным перенесением стебля на половой член. При обычном использовании стебля, сформированного в пахово-подвздошной или надлобковой области, хирург прежде всего встречается с затруднениями, связанными с оволосением области, прилегающей к лобку. При высоко расположенной границе роста волос приходится располагать нижнюю ножку стебля довольно высоко, что затрудняет прямое использование стебля. Вторая причина, заставляющая прибегать к мигрирующему стеблю, — это нарушения питания, которые могут возникнуть при переводе стебля вниз и перегибе питающей ножки.
В основе метода П. Л. Шупика лежит формирование мочеиспускательного канала из кожи живота и затем, используя мигрирующий стебель, перенесение его на половой член (рис. 87). Операция состоит из этапов:
- В левой подвздошной области формируется кожный канал, из которого в дальнейшем будет создана уретра. Канал формируется по Дюплею или Д. Броуну. В первом случае (по Дюплею) кожный лоскут, имеющий ширину не менее 2 см, на катетере сшивается в трубку кожей внутрь и погружается под кожу, во втором (по Д. Броуну) лоскут кожи погружается под кожу без превращения в трубку. В обоих случаях формирование трубки заканчивается через 2—3 недели. К следующему этапу — созданию филатовского стебля с включением в его состав кожной трубки — приступают через 2—3 недели. Размеры кожного лоскута, выкраиваемого для создания стебля, должны обеспечивать включение созданной кожной трубки и перенесение ее на половой член без риска омертвения. Хотя диаметр стебля значительно меньше, чем при фаллопластике, все же после иссечения кожи, предназначенной для формирования стебля, остается дефект кожи, закрыть который местными тканями не всегда просто, даже применяя передвижение широко мобилизованных краев раны. Гилльес рекомендует в случае затруднений прибегать к пластике дефекта свободным трансплантатом.
- После заживления раны производится основательная тренировка стебля путем ежедневного пережатия нижней ножки до исчезновения признаков анемии лоскута, что свидетельствует о переключении питания на верхнюю ножку.
- Нижняя ножка стебля отсекается и пересаживается на предплечье левой руки. На время приживления стебля рука заключается в гипсовую повязку, чтобы к моменту снятия гипса «больной привык к вынужденному положению руки».
Рис. 87. Пластика уретры по методу П. Л. Шупика:
а — в подвздошной области сформирован филатовский стебель с включением в него кожной трубки (по А. П. Фрумкину, Т. Е. Гнилорыбову)- б — стебель пересажен одной ножкой на предплечье- в — вторая ножка пересажена с кожи живота на половой член- г, д — перенесение стебля на член, формирование уретры.
После снятия гипса стебель тренируют для перевода питания на сосуды, идущие через нижнюю ножку.
IV. Когда пережатие верхней ножки доведено до 2—3 часов и стебель остается розовым и теплым, что свидетельствует о хорошем кровоснабжении за счет сосудов, идущих через ножку, прижившую на предплечье, производится пересадка верхней ножки на половой член. Отделенная от туловища верхняя ножка пришивается к волярной поверхности головки после предварительного освобождения области имплантации от эпителиального покрова, затем рука снова фиксируется гипсовой повязкой к туловищу.
- Пластика уретры осуществляется после очередной тренировки стебля пережатием ножки, расположенной на руке. Продольным разрезом по средней линии волярной поверхности полового члена обнажаются кавернозные тела, выделяется уретра, края наружного отверстия освежаются. Срединный разрез с полового члена продолжается на нижнюю поверхность стебля, расщепляя его продольно. В случае необходимости излишек кожи и подкожной клетчатки на стебле иссекается. Стебель подводится к половому члену, в просвет формируемой и естественной уретры вводится катетер. Оба отрезка тщательно адаптируются и сшиваются. Края кожной раны на половом члене и стебле также сшиваются шелковыми швами.
П. Л. Шупик с успехом оперировал 5 больных гипоспадией. Однако метод сложен, многоэтапность и вынужденное нахождение в гипсовой повязке тягостно для больных- продолжительность лечения иногда достигает больше года — все это не способствовало распространению пластики с помощью мигрирующего филатовского стебля по его методу.
Мы дважды применили филатовский стебель в комбинации с пластикой по Дюплею для ликвидации кожного дефекта над вновь созданной уретрой и получили удовлетворительные результаты в части, касающейся мочеиспускания. Растяжимость перемещенной кожи хотя постепенно и увеличивалась, но даже через год после операции больной отмечал отсутствие достаточного растяжения трансплантата при эрекциях.
