Второй этап - пластика мочеиспускательного канала из местных тканей - гипоспадия и ее лечение
Пластика мочеиспускательного канала из местных тканей при гипоспадии члена, члено-мошоночной, мошоночной и промежностной гипоспадии
Метод Дюплея—Тирша. Для пластики мочеиспускательного канала при h. peniLis, h. penoscrotalis, h. scrotalis и h. perinealis идеальными по своему расположению тканями являются кожа вентральной поверхности полового члена и срединный лоскут кожи мошонки. Помимо эластичности и отсутствия волос, кожа этой зоны генетически предназначена для создания уретры и обладает всеми необходимыми для этого качествами. Конечно, предварительное выпрямление полового члена оставляет в зоне пластики рубцы, однако, применяя инертный шовный материал и добиваясь заживления первичным натяжением, можно свести до минимума нежелательные последствия первого этапа.
Наиболее распространенными и признанными методами создания мочеиспускательного канала из местных тканей, нужно считать методы Дюплея и Тирша, различающиеся между собой лишь деталями, и их многочисленные модификации.
Так, из 1200 случаев гипоспадии, собранных нами в литературе, в 290 больные оперированы по методу Дюплея—Тирша.
Так как создание мочеиспускательного канала по Дюплею—Тиршу применяется не только в виде самостоятельного метода, но и входит в состав многих других методов, считаем необходимым дать подробное описание его.
Принципиальная основа методов Дюплея и Тирша проста. Лоскут кожи, выкроенный по вентральной поверхности члена от головки до наружного отверстия мочеиспускательного канала строго по средней линии (Дюплей) или асимметрично (Тирш), слегка освобождается с краев и превращается в трубку, служащую продолжением естественной уретры. Края кожной раны, хорошо отмобилизованные, сшиваются над вновь сформированной кожной уретрой обычным или специальным швом.
Обязательным условием пластики по Дюплею — Тиршу является наличие достаточного запаса кожи по ходу создаваемой уретры. Там, где эти условия не соблюдаются, неизбежны такие осложнения, как расхождение раны, нагноение, свищи. Опасность осложнений частично можно устранить, не прибегая при выпрямлении полового члена к нерациональным поперечным разрезам, которые приводят к расходованию ценного пластического материала и усугубляют дефицит кожи в зоне предстоящей пластики.
Приводим некоторые технические детали методов Дюплея и Тирша и их наиболее распространенные и принятые модификации.
Метод Дюплея. Двумя параллельными разрезами по вентральной поверхности, начинающимися от головки и несколько не доходящими до наружного отверстия уретры, выкраивается срединный кожный лоскут шириной не менее 2 см. В этом варианте наружное отверстие остается вне лоскута, оба отрезка уретры в дальнейшем соединяются специальной операцией (рис. 46).
Ширина лоскута рассчитывается таким образом, чтобы Диаметр создаваемой уретры был не менее 6—7 мм. Лоскут уже 20 мм не позволит создать мочеиспускательный канал с достаточно широким просветом, что может вызвать затруднения при мочеиспускании, особенно в ближайшем послеоперационном периоде, когда вокруг уретры имеется значительный отек тканей. С другой стороны, выкраивать более широкий лоскут также нецелесообразно. Во-первых, излишне широкий просвет уретры затрудняет освобождение ее от остатков мочи после мочеиспускания, что может способствовать образованию камней- во-вторых, при выкраивании излишне широкого лоскута для формирования уретры может образоваться дефект, размеры которого не позволят без натяжения прикрыть созданную уретру. В таких случаях расхождение раны и образование свищей почти неизбежно. Хирургу надо очень точно рассчитать запасы пластического материала с тем, чтобы создать мочеиспускательный канал с достаточно широким просветом и в то же время не допустить натяжения по линии швов. Как показывают литературные данные, это не всегда удается сделать, в результате чего получаются неудачи.
Рис. 46. Пластика уретры по Дюплею:
а, б — схема выкраивания срединного и боковых лоскутов- в, г - формирование канала и погружение его под кожу.
Для формирования кожной трубки края лоскута выделяются с обеих сторон на 4—5 мм. Более обширное выделение ставит под угрозу кровоснабжение лоскута и не вызывается необходимостью. Затем кожный лоскут сшивается кетгутовыми швами в трубку на резиновом катетере. Ввиду того что тщательная адаптация краев раны способствует гладкому заживлению, швы накладываются через каждые 3—4 мм.
После формирования уретры следует закрыть ее и дефект вокруг нее кожей. Для этого боковые лоскуты кожи мобилизуются на достаточно большом протяжении и сшиваются по средней линии. При этом, помимо обычного шва, применяются многочисленные варианты адаптационных швов.
Метод Тирша. В отличие от метода Дюплея, лоскут на вентральной поверхности члена выкраивается асимметрично. Этим достигается двойное смещение линии швов. При формировании кожной трубки выделяется только латеральный край лоскута. Лоскут сворачивается к центру и шов проходит не по средней линии, а несколько в стороне. Дефект на волярной поверхности члена и сформированный кожный канал в отличие от метода Дюплея прикрываются не двумя, а одним широкомобилизованным, расположенным на противоположной стороне лоскутом (рис. 47). 
Рис. 47. Пластика уретры по Тиршу:
а, б - выкраивание асимметричного лоскута для создания уретры и бокового для ликвидации кожного дефекта- в, г — формирование канала и погружение его под кожу, смещение линии швов.
Линия поверхностных швов оказывается расположенной далеко в стороне от глубоких швов, что способствует профилактике образования свищей (Брейер, Греви).
Однако метод Тирша не получил широкого распространения по двум причинам. Первая состоит в том, что для создания кожной трубки приходится выделять значительно больший лоскут, чем при методе Дюплея, поэтому питание лоскута нарушается, появляется угроза последующего сморщивания и образования стриктур. Вторая причина касается косметического эффекта — перемещение бокового лоскута вызывает деформацию полового члена.
Методы Дюплея и Тирша имеют ту общую особенность, что формирование мочеиспускательного канала осуществляется в два этапа: сначала создается недостающий отрезок уретры, затем, спустя 2—3 месяца, оба отрезка соединяются по принципу закрытия свищей. Появление свища и его ликвидация обязательно учитываются при операции.
По мнению Чернока и Кискаддена, Годарда, Томпсона, формирование уретры в два приема уменьшает опасность расхождения швов, нагноения и образования свищей, давая отток содержимому раны в предназначенном для этого месте. В противном случае раневое отделяемое прокладывает себе путь по линии швов со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Применение инертного шовного материала из органических смол (капрон, нейлон, лавсан и т. д.), на наш взгляд, делает излишней эту предосторожность и позволяет оперировать одномоментно, сразу соединяя естественную и формируемую уретру (рис. 48).
Рис. 48. Одномоментные варианты методов Дюплея и Тирша: а, б — метод Дюплея- в, г — метод Тирша.
В отличие от предыдущей модификации кожный лоскут для создания мочеиспускательного канала формируется с включением наружного отверстия уретры. Это достигается окаймляющим разрезом, который проходит на 4—5 мм ниже наружного отверстия уретры. При формировании из лоскута кожной трубки она сразу же превращается в продолжение естественной уретры- кожа и слизистая уретры в области анастомоза не повреждаются, поэтому опасность развития стриктур в этой зоне исключается.
Несколько иным способом концы создаваемой и естественной уретры соединяются в методе Мейера, представляющем модификацию метода Тирша, из которого заимствован принцип асимметричного лоскута и смещение линии швов (рис. 49).
Для формирования кожной трубки выкраивается асимметричный лоскут. Длина его немного больше расстояния от головки полового члена до наружного отверстия уретры, которое остается вне лоскута. Затем уретра с наружным отверстием несколько выделяется и сшивается с кожной трубкой по принципу анастомоза конец в конец. Боковой лоскут, достаточно широко отпрепарированный, закрывает сформированную уретру, и область анастомоза со смещением линии швов.
Этот метод применяется редко. Необходимость анастомоза конец в конец возникает в тех случаях, когда имеются сужение дистопированного наружного отверстия уретры или другие его изменения, требующие коррекции. Поскольку края наружного отверстия в этих случаях все равно будут иссекаться, уместно прибегать к соединению отрезков уретры описанным способом.
Рис. 49. Пластика уретры по Мейеру:
а — схема разрезов, лоскут для уретры выкроен асимметрично- б — сшивание кожной трубки с выделенной уретрой- в — погружение уретры под кожу, смещение линии швов.
Мы дважды применили способ Мейера, хотя и в некоторой модификации. В обоих случаях поводом послужило сужение наружного отверстия уретры после его репозиции на первом этапе. Чтобы не прибегать к добавочной операции, формирование наружного отверстия сочеталось с соединением обоих отрезков уретры по типу анастомоза конец в конец. В отличие от метода автора мы пользовались для формирования уретры срединным лоскутом.
Несмотря на кажущееся преимущество метода Тирша перед методом Дюплея, он не получил широкого распространения по причинам, изложенным выше. В это же время метод Дюплея, как метод наиболее рационального использования местных тканей, находит все большее распространение. Весьма заманчива идея соединить достоинства метода Дюплея, заключающиеся в сохранении первоначальных свойств пластического материала (срединный, маловыделяемый лоскут), с достоинствами метода Тирша, взяв оттуда принцип смещения линии швов. Это сочетание в определенной мере воплощено в предложении Эдмундса (рис. 50).
По Дюплею—Эдмундсу мочеиспускательный канал формируется из срединного, минимально выделяемого лоскута обычным методом. Затем под головкой и в нижнем углу раны с обеих сторон проводятся поперечные разрезы, позволяющие при достаточно широкой мобилизации создать подвижные треугольные лоскуты, расположенные на противоположных сторонах в верхнем и нижнем углах раны.
Рис. 50. Пластика уретры по Дюплею — Эдмундсу:
а — формирование уретры из срединного лоскута по Дюплею- б — создание мобильных боковых лоскутов добавочными боковыми разрезами в верхнем и нижнем углах раны- в — смещение линии швов.
Широкая мобилизация лоскутов допускает их перемещение на противоположную сторону без особого натяжения. Линия шва приобретает форму буквы Z, поверхностные и глубокие швы совпадают только в одной точке — на середине висячей части полового члена.
Рис. 51. Пластика уретры со смещением линии швов по нашему методу:
а — схема разрезов- б — перемещение кожи.
Мы применяли еще более простой метод смещения линии швов (рис. 51). Лоскут выкраивается строго по средней линии, уретра формируется одномоментно обычным способом, Затем с одной стороны проводятся боковые разрезы под головкой и в нижнем углу раны, боковой лоскут с этой стороны широко мобилизуется. При наложении второго ряда швов над сформированной уретрой производится перемещение мягких тканей на ту же сторону, куда будет перемещаться кожный лоскут. Этот прием перемещает кожный лоскут на противоположную сторону без особого усилия. Линия поверхностных и глубоких швов разобщается, и хотя половой член при этом несколько поворачивается вокруг вертикальной оси, как и при операции по методу Тирша, эта деформация не нарушает функции мочеиспускания.
Рассмотрим технику и особенности внутреннего шва. Применение реактивного шовного материала для внутренних швов нежелательно по многим причинам. В ближайшем послеоперационном периоде кетгут и шелк вызывают резкую воспалительную реакцию с выделением значительного количества эксудата, что может привести к расхождению раны, нагноению и образованию свищей.
Рис. 52. Пластика уретры по Дюплею—Годгрду—Эльбиму—Томпсону без внутренних швов или со съемными внутренними швами:
а, б — пластика по Дюплею -Эльбиму -Годарду- в- по Томпсону.
Еще более неприятны отдаленные осложнения. На месте реактивного воспаления в дальнейшем бурно развивается соединительная ткань, превращающаяся в грубые рубцы. Все это ставит под сомнение функциональные результаты операции, приводит к вторичному искривлению полового члена, которое, как правило, не поддается исправлению.
Учитывая этот недостаток шовного материала и стремясь избежать вредных последствий от длительного нахождения его в тканях, Дюплей, а затем Годард, Мустарж и Эльбим (Godard, Elbim) предложили превращать срединный лоскут в трубку без наложения внутренних швов, стягивая специальным адаптационным швом только наружные края раны (рис. 52).
По методу Годарда края кожной раны стягиваются между двумя палочками, что обеспечивает широкое прилегание краев раны и покой. Нить сначала проходит через боковой лоскут, затем, через мягкие ткани у края срединного лоскута, не задевая самого лоскута. При сближении краев наружной кожной раны стягиваются мягкие ткани, расположенные по бокам от срединного лоскута, за счет чего последний превращается в трубку (рис. 52, а, б). Швы снимаются через 8—10 дней, когда края внутреннего лоскута уже скреплены соединительной тканью.
Томпсон предложил внутренние съемные швы. Внутренний лоскут превращается в трубку при помощи матрацных, швов, однако концы их выводятся на поверхность через кожу и здесь завязываются на палочке или резиновой трубке (рис. 52, в).
Спустя 7—8 дней, когда края лоскута соединятся, швы снимаются. Недостатком этого метода является капиллярное сообщение просвета уретры с поверхностью тела по ходу нитей, что иногда приводит к эпителизации каналов и возникновению точечных свищей. Оба приема заслуживают внимания в тех случаях, когда применяется шовный материал, длительное нахождение которого в тканях нежелательно.
