Успехи и неудачи пластических операций - отведение мочи - гипоспадия и ее лечение

УСЛОВИЯ УСПЕХА И ПРИЧИНЫ НЕУДАЧ ПРИ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ ГИПОСПАДИИ
Отведение мочи
Пластические операции на мочеиспускательном канале имеют особенность, резко отличающую их от операций в других областях человеческого тела. Они производятся в условиях контакта с мочой, часто осложняются нагноением, вторичным заживлением и развитием грубых рубцов, что оказывает иногда губительное влияние на отдаленные функциональные результаты операций. Грубые рубцы, приводящие к искривлению полового члена, лишают всякого смысла пластические операции. Необходимо иметь также в виду, что ограниченное пространство зоны операции и отсутствие запасов пластического материала почти полностью исключает возможность иссечения рубцов и исправления дефекта при последующих операциях.
Если при пластических операциях на уретре, производимых по поводу последствий травмы, предварительное отведение мочи через надлобковый свищ является аксиомой уже несколько десятилетий, восстановление уретры и полового члена при гипоспадии иногда еще сопровождается отведением мочи через уретру (Блэр и Биар, Калп, Гатевуд, Томпсон и др.), хотя нахождение во вновь создаваемой уретре катетера как инородного тела не может способствовать успеху пластики. По данным Мак Кормака (Me. Cormack), отведение мочи в три раза уменьшает количество свищей уретры. Лere (Legue) приводит еще более красноречивые данные — если осложнения при операциях без отведения мочи составляют 60%, то после отведения — всего 5—10%.
Поэтому отведение мочи при операциях по поводу гипоспадии должно быть (особенно на втором этапе при создании уретры) такой же аксиомой, как и при других восстановительных операциях на уретре.
Вряд ли допустимы операции без отведения мочи у детей, как это делают Гелбке и Эдельгофф, рассчитывая на более выраженные способности детских тканей к заживлению. Такое оперирование также чревато тяжелыми осложнениями (нагноение, расхождение раны и образование свищей), а борьба с ними и лечение их последствий несравненно труднее, чем у взрослых.
Несмотря на некоторые отступления, в настоящее время большинство хирургов как у взрослых, так и у детей производят пластику уретры с отведением мочи при помощи наложения промежностного или надлобкового свища.
Высокие функциональные требования, предъявляемые к операциям на половом члене и уретре, приводят к тому, что ряд хирургов: Мейер, Маршнер, Флекерн, Розенштейн, Петерман (Flockern, Rosenstein, Peterman) и др. отводят мочу через надлобковый или промежностный свищ даже после выпрямления полового члена, справедливо полагая, что уже на этом этапе закладываются основы успешной последующей пластики мочеиспускательного канала.
Хотя при выпрямлении полового члена уретра непосредственно не затрагивается или повреждается незначительно в области наружного отверстия, близость операционного поля и возможность его орошения мочой требуют отведения мочи на 6—7 дней до снятия швов. Не может вызвать одобрения рекомендация Янга не отводить мочи и сразу разрешать больному самостоятельное мочеиспускание, так как попадание мочи в рану и последующее ее нагноение в таких случаях неизбежно.

Неприемлемо также отведение мочи периодической катетеризацией (Гевен и Блэк, Бозио). Отек в окружности наружного
отверстия уретры делает эту процедуру очень болезненной, а у возбудимых больных и детей неприменимой. Даже однократная смена катетера на 4—5-й день сопровождается резкой болезненностью и травмированием раны, что способствует нагноению и расхождению швов. По понятным причинам не нашла широкого применения для отведения мочи после выпрямления полового члена капиллярная пункция мочевого пузыря (Мак Индо). Применение этой манипуляции в течение 4—5 дней делает ее небезопасной и нежелательной (особенно у детей) ввиду дополнительной травмы в первые дни послеоперационного периода.
Майе, Троэль, Томпсон, Андерсон, Д. Броун (Mays, Troell, Andersen, D. Browne) рекомендуют рациональнее отводить мочу после выпрямления полового члена постоянным катетером, который ставится на 6—7 дней. Имея собственный, хотя и небольшой, опыт в отведении мочи постоянным катетером и при помощи надлобкового свища мы можем сравнить эти методы (выпрямление полового члена с отведением мочи при помощи надлобкового свища — 23 больных, при помощи постоянного катетера — 37 больных). Как бы идеально ни функционировал постоянный катетер, небольшое нагноение в области наружного отверстия мочеиспускательного канала почти неизбежно- заживление при отведении мочи через надлобковый свищ всегда протекает без нагноения. Имеется еще одна деталь, которую необходимо учитывать, выбирая метод отведения мочи. Если после выпрямления полового члена наружное отверстие уретры оказывается в зоне, бедной кожей, что сопровождается натяжением по линии швов, применение катетера почти всегда вызывает нагноение и расхождение ближайших швов. При расположении наружного отверстия на мошонке, где натяжения по линии швов нет, такая опасность меньше. Поэтому в первом случае предпочтительнее надлобковый свищ, во втором — постоянный катетер. Наконец, особенно настоятельна необходимость отведения мочи при помощи свища, если выпрямление полового члена сопровождается перемещением кожи расслоенных листков крайней плоти по Омбреданну—Эдельгоффу — Бургдорфу (Ombredanne—Edelhoff—Burgdorff), или перемещением больших лоскутов кожи мошонки. Перемещенная кожа очень чувствительна к инфицированию и легко подвергается омертвению в краевой зоне. В этих случаях наложение надлобкового свища целесообразно до полного заживления раны на половом члене и снятия швов. После этого свищ самостоятельно закрывается, оставлять его до второго этапа операции небезопасно из-за возможного инфицирования мочевых путей. Не должна смущать хирурга необходимость повторного наложения надлобкового свища при восстановлении уретры. Небольшие технические трудности, неизбежные при этом, окупаются идеальным заживлением и созданием оптимальных условий в зоне предстоящей пластики мочеиспускательного канала.
Если необходимость отведения мочи при помощи наложения свища во время пластики мочеиспускательного канала у большинства хирургов не вызывает возражений, то единого мнения, какой свищ лучше применять — надлобковый или промежностный — до настоящего времени нет. Оба метода имеют свои положительные и отрицательные стороны. Операция наложения надлобкового свища технически проще и доступнее для хирурга (В. Н. Парин) и осуществлять уход за надлобковым дренажем легче, чем за промежностным, не говоря уже о смене дренажной трубки, особенно в первые 5—7 дней, когда свищ еще не полностью сформировался (Тирман, Борхерс).
Большинство зарубежных и все отечественные хирурги пользуются отведением мочи при помощи надлобкового свища (М. И. Позина, Е. С. Драчинская, П. Л. Шупик, Троэль, Смит и др.). Нахождение дренажной трубки в области шейки пузыря при наложении промежностного свища вызывает спазматические сокращения мочевого пузыря и забрасывание мочи в уретру. Кроме того, промежностный свищ представляет дополнительное хирургическое вмешательство на мочеиспускательном канале, уже подвергнутом операции. Встречаются трудности и при закрытии промежностного свища. Наконец, описаны стриктуры, развивающиеся в зоне уретрального свища (Греви, Янг, Гейм, Борхерс), поэтому вряд ли целесообразно подвергать уретру, и без того пораженную врожденным дефектом, дополнительному вмешательству.
Мы применили надлобковый свищ на первом и втором этапах операции у 48 больных и промежностный — у двух. Хотя опыт для сравнения недостаточен, мы все же считаем, что надлобковый свищ при пластике уретры по поводу гипоспадии всех степеней должен быть методом выбора. Опасность инфицирования мочевых путей (Библ) при наличии большого набора различных антибиотиков преувеличена- во всяком случае она не больше, чем при дренировании через промежность. Абсолютными показаниями для дренирования надлобковым путем служат операции пластики уретры у детей и пластические операции у взрослых, предпринимаемые по поводу тяжелых форм гипоспадии. В последнем случае даже принципиальные сторонники промежностного метода дренирования — Бернс и Бекман, Додсон, Дэвис, Эдельброк (Edelbrock) — рекомендуют накладывать надлобковый свищ, так как промежностный будет находиться слишком близко к операционной ране, подвергая ее опасности контакта с мочой и инфицирования.
Нет необходимости рассматривать исключения, которые делаются для некоторых методов пластики уретры, когда моча отводится через уретру постоянным катетером.
Высокие требования, предъявляемые к операциям на половом члене и уретре, не оставляют места для отступлений менее существенных, чем отведение мочи, играющее главную роль в профилактике послеоперационных осложнений. При пластике мочеиспускательного канала лучше придерживаться правила всегда отводить мочу независимо от метода операции при помощи надлобкового или промежностного свища, накладываемого на срок до полного заживления раны. Обычно он равен 15—20 дням.