Первый этап - перемещение кожи по омбреданну-эдельгоффу-бургдорфу-майсу - гипоспадия и ее лечение
Больший простор для перемещения кожи крайней плоти к основанию полового члена дают операции по Омбреданну— Эдельгоффу — Бургдорфу — Майсу, в которых используется принцип одномоментного переноса кожи на двух боковых питающих ножках (рис. 28).
Кожный разрез зависит от степени гипоспадии и наличия свободной стволовой части полового члена. При хорошо выраженной стволовой части производится продольно-круговой разрез, как и при предыдущих операциях (рис. 28, а). При высоких степенях гипоспадии и плохо выраженной свободной стволовой части чаще всего применяются различные варианты поперечного разреза с последующим превращением его в круговой.
После тщательного иссечения рубцов и освобождения полового члена, что сопровождается почти полным его скальпированием, листки крайней плоти расслаиваются и получается широкий кожный лоскут (рис. 28, б). Дальнейший ход операции состоит в транспозиции головки и перемещении части созданного лоскута на волярную поверхность полового члена.
Рис. 28. Перемещение кожи крайней плоти по Эдельгоффу—Бургдорфу—
Омбреданну—Майсу:
а — круговой разрез по краям крайней плоти- б — формирование плоского лоскута из кожи крайней плоти- в, г — транспозиция головки, перемещение кожи крайней плоти на волярную поверхность члена.
В лоскуте проделывается окно, по размерам соответствующее толщине полового члена, через которое проводится головка и фиксируется в разрезе узловатыми швами (рис. 28, в). В зависимости от формирования головчатого отдела методика выкраивания окна в лоскуте различна. Если головчатый отдел уретры не формируется, окно создается обычным иссечением соответствующего участка кожи. Мы всегда пользовались продольным разрезом, который оставляет в целости питающие сосуды и при достаточной величине обеспечивает свободную транспозицию головки. Учитывая экономию пластического материала, этот разрез более выгоден.
Если предполагается одновременное создание головчатого отдела уретры (Майе), лоскут от выкраивания окна оставляется в связи с остальным лоскутом на ножке на одной стороне прямоугольника.
Перемещенная на волярную поверхность часть лоскута фиксируется отдельными швами к краям дефекта, возникающего при выпрямлении члена (рис. 28, г). Ввиду некоторого несоответствия между формой лоскута и контурами дефекта неизбежны потери ценного пластического материала при иссечении острых углов лоскута, так как без этого адаптация краев затруднительна. С целью создания запаса кожи в поперечном направлении у основания полового члена Несбит предложил принудительную адаптацию краев раны за счет резерва растяжимости в поперечном направлении и фиксацию швов на
металлической палочке, выполняющей роль своеобразной шины — протеза на период заживления (рис. 29, а).
Рис. 29. Адаптация лоскута и краев дефекта при перемещении кожи крайней плоти:
а - по Несбиту (принудительная адаптация на протезе)- б, в — по нашему методу (добавочные разрезы на мошонке).
Более рационально используется вся площадь перемещаемого лоскута при приеме, предложенном нами и примененном у 4 больных. Сущность его заключается в следующем: на стадии операции, когда необходимо приступить к адаптации краев лоскута и дефекта, делаются два дополнительных боковых разреза на 1,5—2 см выше наружного отверстия уретры соответственно естественному положению треугольных выступов лоскута (рис. 29, б).
Глубина разрезов должна соответствовать высоте боковых треугольных выступов перемещенного лоскута, удаляемых при обычных методах адаптации. Дополнительные разрезы позволяют полностью использовать лоскут, не удаляя углов, и создать запас кожи по окружности у основания полового члена, удлиняя в то же время линию разреза по волярной поверхности члена и увеличивая в свою очередь кожное покрытие по длине (рис. 29, в).
Конечно, обширное препарирование и отделение кожи не остаются без последствий, хотя в литературе и имеются указания на полную безвредность метода (Майе). Самым неприятным осложнением, возникающим при методах, основанных на транспозиции головки, является отек перемещенной кожи, который держится иногда до 1,5 месяца и свидетельствует о нарушении оттока лимфы. Наблюдается также частичная потеря первоначальной эластичности и растяжимости перемещенной кожи, что несколько умаляет достоинства этих методов. Тем не менее они позволяют создавать в зоне предстоящей пластики мочеиспускательного канала, особенно в наиболее уязвимом месте — у основания полового члена, — достаточный запас кожи с хорошей структурой подкожной ткани и, что особенно важно, без рубцов по средней линии.
