Успехи и неудачи пластических операций - релаксационный разрез - гипоспадия и ее лечение
При пластике уретры из местных тканей наряду с дефицитом кожи частой причиной неудач (расхождение швов и образование свищей) служит послеоперационный отек тканей, усугубляющий дефицит и напряжение по линии шва и заставляющий отечную жидкость прокладывать себе путь через операционную рану, формируя свищи. К сожалению, эта возможность отека на 2—3-й день после операции часто не учитывается из-за обманчивого благополучия в момент операции.
Особенно реальна опасность расхождения швов при последующем отеке в тех случаях, когда применяется выпрямление полового члена из поперечного разреза и создание на этом фоне уретры по методу Дюплея и Д. Броуна. В двух последних методах профилактика осложнений, связанных с послеоперационным отеком, должна включаться в операцию как обязательный элемент (Бернс, Янг, Мэй, Д. Броун).
Для ликвидации напряжения по линии швов на волярной поверхности Мейер предложил релаксационный разрез кожи на тыльной поверхности полового члена от венечной борозды до основания. Разрез проникает только через кожу- сосуды, лежащие под кожей и участвующие в кровоснабжении головки, необходимо щадить (рис. 19, а).
Кроме функции релаксирования путем перемещения кожи с тыльной поверхности члена на волярную, релаксационный разрез выполняет функцию дренажа, через который выделяется жидкость при серозном отеке обширной зоны операции. Поэтому релаксационный разрез, как правило, не зашивается и заживает в течение двух недель самостоятельно нежным тонким рубцом (Бернс, Бекманн, Босгамер, Гелбке, Андерсен и др.).
Рис. 19. Релаксационные разрезы:
а - разрез типа Мейера (от головки до корня члена)- б. в — Янга- г, д, е — релаксация и перемещение кожи по Д. Броуну.
Чтобы ускорить заживление можно применять швы, которые накладываются через 2—3 дня, когда отек отсутствует или начинает уменьшаться.
Интересную модификацию релаксационного разреза предложил Янг (рис. 19, б, в). На тыльной поверхности члена делается один или два дельтообразных разреза, обращенных своей вертикальной ветвью к головке. Треугольный лоскут, возникающий между расходящимися ветвями разреза, перемещается к головке и фиксируется на новом месте. Этим разрезом достигается более последовательное перемещение кожи, сглаживаются острые выступы, образующиеся при обычном разрезе и иногда требующие дополнительной операции, но нарушается главный принцип пластики — перемещение кожи из зоны, богатой пластическим материалом, в бедную. Здесь, наоборот, треугольный лоскут со стволовой части члена, где всегда ощущается недостаток материала, перемещается в область крайней плоти, и без того содержащую избыток кожи. Поэтому запас кожи в виде нерасслоенных листков крайней плоти используется не всегда рационально.
Этот недостаток устранен в методе Д. Броуна (рис. 19, г, д, е). Обычный релаксационный разрез продолжается в виде двух ветвей на растянутую крайнюю плоть, проникая только через наружный листок. При расслоении обоих листков крайней плоти из кожи наружного листка создается треугольный лоскут, который переводится в разрез до основания полового члена и фиксируется на новом месте.
Выпрямление по методу Броуна представляет самостоятельный этап операции, дает наиболее полное использование кожи крайней плоти, увеличивает кожное покрытие члена на ширину полоски, выкроенной из крайней плоти, и не создает добавочных рубцов в зоне предстоящей пластики мочеиспускательного канала.
В методе Д. Броуна имеется еще одно преимущество. При обычном перемещении кожа всегда подвержена опасности частичного омертвения и сморщивания. На дорзальной поверхности полового члена эти осложнения по понятным соображениям менее опасны, чем на волярной, где предстоит еще пластика мочеиспускательного канала.
Наложение релаксационного разреза сразу после выпрямления полового члена, как это делают Цециль, Додсон, Кемпбелл, мы расцениваем как непростительную трату ценного пластического материала, более нужного при создании уретры. Перемещение кожи при помощи релаксационного разреза на первом этапе, конечно, способствует успешному заживлению раны, однако фиксация перемещенной кожи отрицательно влияет на операцию второго этапа. Поэтому следует избегать релаксационного разреза после выпрямления, сохраняя ценный резерв пластического материала для второго этапа. При пластике мочеиспускательного канала необходимо руководствоваться правилом, согласно которому релаксационный разрез нужно накладывать во всех случаях, когда обнаруживаются хотя бы небольшое натяжение по линии шва и опасность послеоперационного отека независимо от метода, каким производится операция.
