Первый этап - замещение дефекта, возникающего при выпрямлении, кожей - гипоспадия и ее лечение
Замещение дефекта, возникающего при выпрямлении члена, кожей рядом расположенных областей
Все описанные варианты ликвидации кожного дефекта, возникающего на волярной поверхности члена при его выпрямлении, основаны на перемещении тем или иным методом кожи в пределах зоны половых органов (крайняя плоть, висячая часть члена, мошонка) без заимствования из рядом расположенных областей. В большинстве случаев, особенно если план операции составлен правильно, учтены форма заболевания, особенности расположения и величины запасов пластического материала и возможные размеры дефекта, хирургу удается обойтись местными ресурсами, не прибегая к приемам перемещения кожи из других областей, усложняющим технику и ухудшающим прогноз операции.
Но при разнообразии форм заболевания и индивидуальности каждого больного во время операции могут сложиться обстоятельства, вынуждающие хирурга изменить первоначальный план и прибегнуть к заимствованию кожи с живота и бедра (Лауэнштейн, Лаурент, Борхерс, Штеттинер и др.).
Мы считаем, что основной причиной возникновения дефекта, который нельзя устранить передвижением местных тканей, служит неправильная оценка ресурсов и применение поперечного разреза на висячей части члена при h. penilis и h. penoscrotalis, когда крайняя плоть развита очень плохо и не содержит запасов пластического материала, а на висячей части члена собственные запасы кожи также недостаточны. В этих условиях, особенно при значительном искривлении члена, иссечение рубцов и выпрямление органа приводит к созданию дефекта, занимающего всю волярную поверхность выпрямленного члена.
Размеры дефекта еще больше увеличиваются за счет сокращения кожи и хирург иногда переживает немало неприятных минут, не видя вблизи раны тканей, которыми можно прикрыть возникающий дефект. Свежую, неинфицированную рану можно закрыть, применив свободную пересадку кожи. Однако последующие изменения в трансплантате делают пересаженный участок кожи малопригодным для создания мочеиспускательного канала (вследствие потери кожей эластичности) и обеспечения функциональных потребностей растяжения при эрекциях.
В подобных случаях большую помощь могут оказать методы, предложенные Лауэнштейном и Лаурентом (рис. 37). Метод Лауэнштейна состоит в привлечении для закрытия дефекта на волярной поверхности члена кожи надлобковой области при помощи пластики мостовидным лоскутом.
При высоком расположении дефекта лоскут выкраивается в надлобковой области. Ширина лоскута должна несколько превышать размеры дефекта, чтобы обеспечить не только закрытие дефекта, но и растяжение трансплантата. Жировая ткань частично удаляется, половой член подводится под кожный мостик как под пояс- отдельными швами трансплантат вшивается в дефект (рис. 37, а). При дефекте, расположенном у корня члена, мостовидный лоскут выкраивается несколько ниже с частичным использованием кожи мошонки (Штеттинер, Борхерс).
Рис. 37. Пластика дефекта после выпрямления полового члена по Лауэнштейну (а) и Лауренту (6).
Лаурент предложил закрывать дефект после выпрямления полового члена мостовидным лоскутом, который выкраивается на внутренней поверхности бедра в области скарповского треугольника. Показания к оперативному вмешательству и сущность метода аналогичны предыдущему (рис. 37, б).
Перемещение кожи на двух широких питающих ножках, отсутствие натяжения по линии швов создают благоприятные условия для приживления мостовидного лоскута. Однако методы Лауэнштейна и Лаурента не получили широкого применения потому, что кожа надлобковой области и бедра малопригодна для пластики, обладает меньшей растяжимостью, чем кожа полового члена и мошонки, а кожа надлобковой области к тому же волосиста. Слой перемещаемой кожи слишком толст, удалить же полностью жировую ткань нельзя, так как это привело бы к нарушению питания. Эти методы применяются в исключительных случаях, когда образовавшийся дефект невозможно прикрыть местными тканями и у хирурга нет иного выбора. На втором этапе операции мостовидные лоскуты могут найти более широкое применение как источник кожного прикрытия созданного мочеиспускательного канала.
Ограниченно применяются также методы, при которых замещение дефекта осуществляется лоскутом, выкроенном из кожи мошонки и перемещенном в область дефекта на тонкой ножке, или предварительным созданием филатовских стеблей на мошонке с последующим использованием их для замещения возникающего при выпрямлении члена дефекта (рис. 38).
Рис. 38. Замещение дефекта, возникшего после выпрямления члена, кожей мошонки-
а, б — одномоментное перемещение кожи мошонки- в, г, д — предварительное формирование филатовского стебля.
Таким образом, индивидуальные особенности больных, касающиеся степени дистопии наружного отверстия мочеиспускательного канала, характера распределения кожи в области крайней плоти, на висячей части полового члена и на мошонке, степени искривления и наличия свободной стволовой части, общего развития наружных половых органов, приводят к разнообразию методов, применяемых при выпрямлении полового члена и ликвидации кожного дефекта. Даже поперечные разрезы, имеющие существенные недостатки, могут применяться в сочетании с вертикальным разрезом или входить составной частью в другие методы при формировании мобильных треугольных лоскутов.
Мы описали большинство существующих методов. Однако сочетание факторов, влияющих на выбор метода операции, бывает столь причудливым, что в некоторых случаях ни один из методов не может удовлетворить хирурга. Поэтому будет правильным понимать изложенные приемы не как застывшие, строго ограниченные и не связанные друг с другом, а как общие принципы перемещения кожи и пластики дефекта, соответствующие специфическим условиям зоны операции и высоким требованиям, предъявляемым к операции. Конкретные условия операции могут потребовать комбинации методов или отдельных приемов, взятых из разных методов.
При изложении отдельных приемов оперирования мы стремились уточнить хотя бы относительные границы применения метода и показания к нему. Но только конкретная оценка всех особенностей заболевания и полное соответствие избранного плана лечения этим особенностям может дать успех при лечении такого сложного заболевания, каким является гипоспадия.
