Попытки улучшить пластику свободным трансплантатом - гипоспадия и ее лечение

ПОПЫТКИ УЛУЧШИТЬ ПЛАСТИКУ СВОБОДНЫМ ТРАНСПЛАНТАТОМ. СТЕБЕЛЬЧАТЫЙ ЛОСКУТ
Несмотря на недостатки, присущие пластике с применением свободных трансплантатов, метод имеет одно очень важное преимущество перед пластикой из местных тканей — он позволяет привлечь дополнительные пластические материалы и избавляет хирурга от необходимости экономить кожу, что предпринимается иногда даже в ущерб диаметру просвета уретры.
Но поскольку устранить последствия временной анемизации лоскута в фазе осмотического питания до настоящего времени не удается, пластика свободным трансплантатом в ее первоначальном виде находит мало сторонников.
Наряду с этим появились многочисленные варианты пластики по Жоссерону, направленные на ликвидацию основного недостатка метода — гипоксии лоскута на период до прорастания в него сосудов. Смысл этих предложений сводится к тому, чтобы, сохранив основную идею метода Жоссерона — привлечение пластического материала из рядом расположенных областей,— оставлять лоскут в связи с материнской почвой при помощи тонкой питающей ножки (Роше, Серфлинг, В. А. Гусынин, В. С. Ефимов, Янг, Ритчи, Шюппель и др.). В одних случаях (Роше, Серфлинг, Янг) питающая ножка входит составной частью в формируемую уретру, в других она сохраняется только на период приживления лоскута на новом месте и затем отсекается (В. А. Гусынин, В. С. Ефимов, Шюппель, Фальконе).

Рис. 77. Пластика уретры по Роше—Янгу:
а — выкраивание мошоночного лоскута- туннелизация полового члена- б, в — формирование кожной трубки, являющейся продолжением уретры- проведение трубки в туннель, ушивание раны в продольном направлении.

Таким образом, в основу методов, направленных на улучшение пластики по Жоссерону, положен принцип использования стебельчатых лоскутов, создаваемых по ходу операции или за несколько недель до пластики уретры, с систематической тренировкой. Пластический материал для создания стебельчатых лоскутов заимствуется чаще всего из рядом расположенных областей — мошонки, паховой области бедра, или тыльной части полового члена, где в ряде случаев имеется избыток кожи. Год спустя после сообщения Нове Жоссерона Роше в 1899 г. предложил использовать срединный лоскут, выкроенный из кожи мошонки и оставленный на тонкой питательной ножке в окружности наружного отверстия уретры. Приводим описание способа Роше в модификации Янга (рис. 77). Строго по средней линии мошонки с окаймлением наружного отверстия уретры выкраивается лоскут 2,5—3 X 8—9 см.
Одновременно производится туннелизация полового члена. Троакаром или остроконечным сосудистым зажимом прокладывается туннель с достаточным просветом через головку и затем под кожей полового члена. Лоскут выделяется полностью, за исключением участка вокруг наружного отверстия уретры, который служит питающей ножкой. Используя в качестве протеза катетер, введенный в уретру, из мошоночного лоскута формируется кожная трубка. Ввиду того что питающая ножка занимает небольшую площадь, трубка легко опрокидывается вверх и проводится в туннель под кожей полового члена, составляя теперь продолжение естественной уретры.

Рис. 78. Пластика уретры по методу Серфлинга: а - выкраивание кожного лоскута на мошонке- 6 — формирование и проведение кожной трубки в туннель.

Вновь созданная уретра фиксируется круговыми швами к коже головки.
Возникший на мошонке дефект кожи легко закрывается сближением краев кожной раны матрацными швами.

В тех случаях, когда мошонка развита плохо или расщеплена, а также при начальных формах мошоночной гипоспадии длина срединного мошоночного лоскута может оказаться недостаточной для формирования уретры. Для лечения таких больных Серфлинг, используя принцип Роше, предложил выкраивать в поперечном направлении два симметричных лоскута из кожи обеих половин мошонки (рис. 78). После выделения лоскутов, за исключением участка вокруг наружного отверстия уретры, лоскуты сшиваются по краям и превращаются в трубку на тонкой питающей ножке. Дальнейшие этапы метода совпадают с методом Роше. Трубка протягивается в туннель, проложенный под кожей полового члена и через головку, и фиксируется круговыми швами к коже головки. Дефект на мошонке закрывается без затруднений обычным сближением краев раны.
Несмотря на то, что в операциях по методу Роше и Серфлинга лоскут, из которого формируется уретра, оставляется на питающей ножке, преимущество этого метода перед пластикой свободным трансплантатом иллюзорное. Помимо того, что область, расположенная вокруг наружного отверстия уретры, бедна сосудами и уже поэтому не может обеспечить полноценное кровоснабжение всего лоскута, при перемещении вверх сосуды питающей ножки сдавливаются в месте перегиба лоскута. Распространение и ход сосудов на мошонке также не дает оснований надеяться на хорошее кровоснабжение как срединного, так и боковых лоскутов. В лучшем случае кровоснабжение обеспечивается только в половине лоскута, прилегающей к питающей ножке. По данным Янга, Флекерна, Шюппеля и других, частота свищей и стриктур мало уступает частоте этих осложнений при пластике свободным трансплантатом. Методы Роше и Серфлинга следует рассматривать как варианты пластики свободным трансплантатом, дающие небольшие преимущества для приживления проксимального отдела перемещаемого лоскута.
Значительно больше преимуществ дает использование стебельчатых лоскутов, создаваемых за 3—4 недели до пластики уретры в областях, находящихся в непосредственной близости от зоны предстоящей операции и подвергнутых предварительной тренировке. Богатый опыт отечественных хирургов в использовании стебельчатого лоскута для целей пластической хирургии показал, что прорастание сосудов через ножку стебля происходит довольно быстро и заканчивается через 3—4 недели. Кроме этого, лоскут, подвергающийся тренировке путем сдавления одной из ножек (той, которая затем отсекается), приспосабливается к режиму минимального питания. Нарушения кровоснабжения, неизбежно возникающие при пластике уретры, не вызывают тяжелых последствий в виде сморщивания, омертвения и т. д.
Применение стебельчатых лоскутов увеличивает длительность операции, добавляет ряд новых этапов, однако это окупается результатами операции, которые гораздо лучше, чем при пластике свободными трансплантатами. В этих методах питающая ножка с проросшими через нее в толщу стебельчатого лоскута сосудами обеспечивает кровоснабжение лоскута на весь период приживления и прорастания новых сосудов.
По методу Фальконе стебельчатый лоскут формируется из полоски кожи шириной 3,5—4 см, выкроенной по средней линии мошонки с таким расчетом, чтобы верхняя ножка располагалась вблизи наружного отверстия мочеиспускательного канала (рис. 79).
Ритчи, учитывая низкое расположение наружного отверстия уретры, расщепление мошонки, рекомендует формировать стебель из кожи одной половины мошонки, что позволяет получить лоскут достаточной длины. После заживления раны в течение 3—4 недель проводится тренировка стебля путем сдавления нижней ножки сначала на 1—2 минуты, затем период переключения питания на верхнюю ножку увеличивается и доходит до 20—30 минут.
Следующий этап операции состоит в превращении стебельчатого лоскута в плоский и создании из него уретры. Нижняя ножка стебля отсекается, продольным разрезом по внутренней поверхности он превращается в плоский лоскут, внешне напоминающий лоскут, выкраиваемый при операции Роше. Однако условия питания лоскутов различны. При операции по методу Фальконе плоский лоскут имеет питающую ножку, подготовленную длительной тренировкой.

Рис. 79. Пластика уретры по методу Фальконе:
а- создание на мошонке стебля, верхняя ножка которого расположена в зоне наружного отверстия уретры- б. в - отсечение нижней ножки, превращение стебля в лоскут и трубку. Проведение через туннель.
Дальнейшие этапы напоминают операцию Роше. Добавляется окаймляющий разрез вокруг наружного отверстия уретры, лоскут на катетере превращается в трубку. Сформированная кожная трубка, являющаяся продолжением естественной уретры, проводится в туннель, проделанный под кожей полового члена и через головку, и фиксируется к коже головки.
Интересные модификации использования мошоночного стебля предложены Г. А. Бердичевским. Автор в одном варианте операции пересаживал в стебель червеобразный отросток и затем после его приживления формировал уретру из стебля с просветом. Во втором варианте уретра создавалась по Нове Жоссерону одновременно с выпрямлением, дефект над уретрой закрывался мошоночным лоскутом, как в методе Вербейна.
В. А. Гусынин (рис. 80, а, б, в) использует филатовский стебель, сформированный в области скарповского треугольника на бедре из лоскута 4X15 см. После тренировки нижней ножки стебля в течение 3—4 недель она отсекается, продольным разрезом по внутренней поверхности стебель превращается в плоский кожный лоскут, излишки подкожной жировой ткани иссекаются, на резиновом катетере из лоскута формируется трубка.

Рис. 80. Пластика уретры по методу В. А. Гусынина:
а, б — превращение стебля в лоскут, формирование трубки- в — проведение трубки в туннель, как при операции Н. Жоссерона.

 Половой член туннелизируется обычным методом, однако инструмент выводится на 1 см выше наружного отверстия уретры. Кожная трубка проводится в туннель и фиксируется на обоих его концах круговыми швами к коже головки и полового члена. Через 15—20 дней, когда приживление трубки не вызывает сомнений и можно надеяться на прорастание кровеносных сосудов, верхняя ножка отсекается, на головке формируется наружное отверстие уретры.
Соединение отрезков уретры производится одним из существующих методов через 5—6 месяцев.
Метод Гусынина имеет еще одну особенность, заимствованную из методов пластики свободным трансплантатом и отличающую его от методов Роше, Серфлинга и Фальконе. Автор не соединяет сразу отрезки уретры, справедливо избегая образования в этой области почти неизбежного свища, закрыть который бывает труднее, чем соединить оба отрезка.
Однако даже при стебельчатой пластике значительная длина лоскута может быть причиной краевого некроза или недостаточности кровоснабжения без омертвения с тенденцией к сморщиванию. Такая угроза реальна, если необходимо у взрослых больных при хорошо развитом половом члене сформировать недостающий отрезок уретры до 10 см. В целях нейтрализации этих угроз В. С. Ефимов применил еще более многоэтапное оперирование (рис. 81).

Рис. 81. Пластика уретры по В. С. Ефимову:
а, б, в - формирование филатовского стебля, отсечение нижней ножки и превращение  в лоскут, формирование дистальной половины уретры: - формирование проксимального отдела уретры.

Стебельчатый лоскут максимальной длины создается на одной из половин мошонки. После достаточной тренировки нижняя ножка стебля отсекается, продольным разрезом стебель превращается в плоский лоскут на 1/2 -2/3  своей длины и освобождается от излишка жировой ткани. Троакаром или
другим инструментом прокладывается туннель через головку и под кожей члена, инструмент выводится наружу на 2—3 см выше отверстия мочеиспускательного канала. Из плоского лоскута формируется кожная трубка, которая проводится в туннель снизу и фиксируется к коже головки и полового члена. Оставшаяся часть стебля в дальнейшем служит для соединения отрезков уретры.
Через 3—4 недели после полного приживления созданного из кожи отрезка уретры можно приступить к завершающему этапу. Отсекается вторая ножка стебля, нижний отрезок которого рассекается продольно и превращается в плоский лоскут на питающей ножке, роль которой выполняет приживший к этому времени на новом месте вновь созданный отрезок уретры. Из лоскута формируется кожная трубка, прокладывается туннель от основания стебля до наружного отверстия уретры, рана расширяется, на 0,5—1 см выделяется уретра, сформированная из лоскута. Трубка погружается под кожу, концы ее сшиваются с освобожденной уретрой по принципу анастомоза конец в конец. Кожная рана над анастомозом и уретрой закрывается обычным путем.
Конечно, добавочные этапы в операции удлиняют сроки лечения, операция более тягостна для больных, однако постепенное перенесение кожи мошонки на половой член позволяет в течение всего периода формирования мочеиспускательного канала сохранять для всех отделов лоскута оптимальные условия питания, что является лучшим профилактическим средством против послеоперационных осложнений и отдаленных последствий в виде сморщивания. Чем больший отрезок мочеиспускательного канала создается одномоментно, тем больше угроза различных осложнений, которые особенно часто возникают при пластике свободным трансплантатом и стебельчатым лоскутом.
Широкое распространение получила стебельчатая пластика лоскутами из кожи крайней плоти. Как известно, у больных гипоспадией крайняя плоть расположена неравномерно, если на волярной поверхности полового члена крайняя плоть в большинстве случаев отсутствует (за исключением очень редких случаев так называемой гипоспадии без гипоспадии), на дорзальной поверхности имеется ее избыток иногда в виде бесформенного скопления кожных складок, фартука, кожного конуса и т. д.
В главе, посвященной первому этапу оперативного лечения, подробно излагались методы привлечения этого естественного запаса кожи для ликвидации дефекта, возникающего после выпрямления полового члена на его волярной поверхности. Однако заполнение дефекта при выпрямлении в большинстве случаев также не является самоцелью. Перемещение кожи крайней плоти на волярную поверхность члена преследует цель создать здесь условия для последующей пластики мочеиспускательного канала из местных тканей. Кожа крайней плоти обладает высокой эластичностью, растяжимостью и хорошим кровоснабжением, волосяные луковицы отсутствуют. Поэтому Г. П. Кулаков, Фишер, Ван Гук, Майе, Пресман и Гренфильд (Wan Hook, Presman a. Greenfield) считают ее идеальным материалом для пластики мочеиспускательного канала, тем более, что внутренний листок крайней плоти по своему строению несколько напоминает слизистые мембраны. Но имеется один очень существенный недостаток, зависящий от анатомических особенностей крайней плоти. Получить, для пластики уретры достаточное количество кожи можно только полностью расслоив оба листка и отделив внутренний листок от головки, чем в значительной мере нарушается питание той части лоскута, которая получена из кожи внутреннего листка. Очевидно, при этом в большой мере повреждается венозная система и пути лимфатического оттока, поэтому дистальная половина лоскута подвержена отеку, который удерживается иногда длительное время, нарушая питание и приводя в дальнейшем к сморщиванию лоскута (Кронахер, Мустарж).
В качестве свободного трансплантата для пластики уретры кожа крайней плоти была использована Пресманном и Гренфильдом. Она более эластична и растяжима, чем кожа бедра или плеча, однако при свободной пластике подвергается тем же изменениям, что и кожа, взятая из других областей и пересаженная в виде свободного лоскута, так как биологические особенности здесь общие для всех тканей. Поэтому практическое значение имеют лишь методы, основанные на применении кожи крайней плоти в виде лоскута на питающей ножке или стебельчатого лоскута с тренировкой, миграцией и т. д.

Рис. 82. Пластика уретры по методу Дэвиса—Тирманна:
а, б — схема разреза, превращение крайней плоти в лоскут на широкой ножке.
Туннелизация члена- в, г - формирование трубки, которая проведена через туннелизированную головку и член.
Технической простотой отличается метод Дэвиса — Тирманна, при котором кожа крайней плоти используется одномоментно без предварительного образования стебля (рис. 82). Кожный лоскут из листков крайней плоти формируется следующим образом. Разрез в виде опрокинутой буквы П ведется вдоль краев растянутой крайней плоти, затем — циркулярно вдоль венечной борозды на расстоянии» 2—3 мм от головки, причем рассекается только внутренний листок крайней плоти. Рыхлая прослойка между чистками осторожно рассекается, листки расслаиваются и превращаются в очень тонкий лоскут, остающийся в связи с кожей тыльной поверхности члена.
Дальнейшие этапы пластики совпадают с аналогичными приемами других методов свободной и стебельчатой пластики. Лоскут сшивается на катетере кожей внутрь. Сформированная кожная трубка проводится через туннель, проделанный в головке, и затем под кожей полового члена. Необходимо иметь в виду, что туннель должен быть несколько короче сформированной трубки, конец которой необходимо выводить на 8— 10 мм за пределы туннеля. Такая предосторожность нужна как профилактическая мера на случай некроза краевой зоны трубки. При фиксации конца трубки на уровне кожи в таких случаях может произойти рубцевание проксимального устья сформированного отрезка уретры. Верхняя питающая ножка может быть отсечена уже через 10—15 дней, соединение отрезков уретры производится одним из существующих методов (Дюплей, Броун, Цециль — Бакналл) спустя 4—5 месяцев.

Рис. 83. Пластика уретры по методу Додсона:
а-- на тыльной поверхности члена выкроен прямоугольный лоскут- б, в - превращение лоскута в трубку и проведение ее в туннель под кожей член-).
Нетрудно заметить, что длина периферического отрезка уретры, который можно сформировать из кожи крайней плоти по методу Дэвиса—Тирманна, ограничивается двумя факторами. С одной стороны, размерами крайней плоти, с другой, малой мобильностью трубки, не допускающей полного ее использования. Поэтому описанным методом можно сформировать только головчатый отдел уретры и очень небольшой отрезок в висячем отделе полового члена.
Модификация Додсона, основанная на использовании не только крайней плоти, но и кожи тыльной поверхности члена, позволяет устранить оба недостатка, удлиняя ножку лоскута и придавая сформированной трубке большую подвижность (рис. 83).
Двумя параллельными разрезами от головки до корня члена выкраивается кожный лоскут шириной 2,5—3 см. Расслоение листков крайней плоти дает значительное увеличение длины лоскута, позволяя сформировать мочеиспускательный канал на большем протяжении, чем в предыдущей модификации. Дефект кожи на тыльной поверхности члена закрывается обычным методом. Из лоскута формируется кожная трубка, затем производится процедура туннелизации и проведения трубки через член, полностью совпадающая с аналогичными этапами предыдущего метода.
Статистика метода Дэвиса—Додсона небольшая. В литературе описано 86 больных, оперированных с привлечением кожи крайней плоти в виде лоскута на питающей ножке.

Рис. 84. Пластика уретры по Г. П. Кулакову:
а- превращение крайней плоти в стебель по Эдмундсу—Ценкеру- б, в — превращение стебля в лоскут и затем в трубку кожей внутрь- г- проведение трубки в туннель под кожей члена.
Хорошие результаты получены у 80—85% больных, у остальных отмечались свищи, омертвение лоскута и стриктуры, требующие длительного бужирования. Наружное отверстие уретры на головке даже при благоприятным исходе имеет тенденцию к сужению и требует периодического бужирования. Кроме того, туннелизация головки с выведением наружного отверстия уретры на ее вершину до настоящего времени не получила всеобщего признания.
Г. П. Кулаков предпринял дальнейшее усовершенствование метода Дэвиса, преследуя цель — устранить анемию лоскута в период приживления на новом месте и обеспечить кровоснабжение через предварительно тренированную ножку стебля (рис. 84). Операция расчленяется на два этапа. Предварительно из кожи крайней плоти создается окончатый стебель, как при выпрямлении полового члена по Эдмундсу—Ценкеру, который после заживления раны подвергается тренировке в течение 3—4 недель обычным методом.
Второй этап начинается с превращения стебля в плоский лоскут. Ножка, подвергающаяся пережатию во время тренировки, отсекается. Продольным разрезом по дорзальной поверхности стебель рассекается на протяжении, соответствующем длине отрезка уретры, который предполагается сформировать, и превращается в плоский лоскут. Из лоскута обычным методом формируется кожная трубка, которая проводится в туннель, проделанный под кожей полового члена, и фиксируется к коже в обоих устьях туннеля. В отличие от Дэвиса и Додсона, автор не создает головчатого отдела уретры, считая туннелизацию головки мероприятием, которое может повлечь за собой полную утрату эректильной способности ввиду обширной травмы и запустевания сосудов. Отсечение верхней ножки и соединение отрезков уретры осуществляется по тем же принципам, что и в методе Дэвиса.

Рис. 85. Пластика уретры по методу Гроббе:
а,б- на тыльной поверхности члена сформирован филатовский стебель, проксимальная ножка отсечена и пересажена чуть ниже наружного отверстия уретры: в,г — формирование проксимального отрезка недостающей уретры по Ландереру- д, е — формирование дистального отрезка уретры.
В заключение приводим описание еще двух методов пластики мочеиспускательного канала из кожи крайней плоти и тыльной поверхности члена. Метод Гроббе по идее и по выполнению несколько напоминает метод Троэлля и отличается от него источником, из которого привлекается кожа, и последовательностью этапов (рис. 85).
Гроббе формирует стебель из кожного лоскута, выкроенного на дорзальной поверхности от головки до корня полового члена. После обычной тренировки проксимальная ножка стебля отсекается и пересаживается на вентральную поверхность, чуть ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала. В основу дальнейшей пластики положен принцип Ландерера с той лишь разницей, что операция производится в два этапа. Двумя параллельными разрезами по средней линии полового члена выкраивается лоскут, ширина которого равна диаметру стебля, а длина — 2/3 висячей части члена от наружного отверстия уретры. Продолжая оба разреза на внутреннюю поверхность стебля вдоль его боковых краев, на стебле выкраивается лоскут, противостоящий лоскуту, выкроенному на половом члене. Оба лоскута сшиваются по краям, образуя трубку-щель, являющуюся продолжением естественной уретры. Наружные губы разрезов на стебле и половом члене сшиваются между собой, обеспечивая кожное прикрытие вновь созданной уретре. Таким образом, одна часть стебля используется для создания нижней стенки уретры, другая — для прикрытия уретры кожей.

Рис. 86. Пластика уретры по методу Горгамнера:
а, б - выкроен срединный лоскут из кожи полового члена- крайняя плоть отсечена за исключением небольшой ножки и превращена в лоскут на ножке- в, г — пластика уретры и дефекта нал ней.
После приживления лоскута на всем протяжении и тренировки оставшейся части стебля дистальная ножка отсекается, недостающий отрезок уретры до верхушки головки создается тем же методом, что и проксимальная часть. Такая педантичность и многоэтапность, по мнению автора, обеспечивает хорошее кровоснабжение стебля на всех этапах операции и служит профилактикой осложнений, связанных с возможной анемией при форсированных операциях.
В отличие от метода Гроббе метод Горгамнера основан на одномоментной операции. Мочеиспускательный канал формируется из лоскутов кожи полового члена и крайней плоти и прикрывается кожей мошонки (рис. 86). Из кожи вентральной поверхности полового члена по средней линии выкраивается лоскут, имеющий ширину 1,5—2 см. Кожа крайней плоти отсекается, как при обрезании, за исключением питающей ножки по одному из краев. Созданный после расслоения листков лоскут поворачивается вдоль вертикальной оси, затем переводится вниз кожей внутрь и сшивается по краям со срединным лоскутом на половом члене. Дефект кожи над созданной уретрой прикрывается лоскутом, выкроенным из мошонки и перемещенным на половой член. Совершенно очевидно, что метод Горгамнера является модификацией методов Бека и Перпиньи и так же, как и эти методы, не получил распространения, поскольку в создании мочеиспускательного канала участвуют два лоскута на тонких питающих ножках, один из которых повернут дважды, что таит угрозу омертвения, образования свищей, стриктур и т. д.