Успехи и неудачи пластических операций - шовный материал - гипоспадия и ее лечение
Другой частой причиной осложнений и неудач при пластических операциях на первом и втором этапах служит несовершенство шовного и лигатурного материала. Применение обычных шовных материалов (шелк и кетгут) вызывает образование настолько грубых деформирующих рубцов, что искривление полового члена иногда не только не уменьшается, но становится еще большим, чем до операции.
В первые 2—3 дня после операции губительное влияние на исход всей операции может оказать свойство шелка и кетгута вызывать значительную тканевую реакцию, сопровождающуюся отеком, что в свою очередь вызывает напряжение по линии швов, их прорезание и расхождение раны с последующим нагноением и образованием грубых рубцов и свищей (Фунфах, Бауэр, Гудгоп, Библ (Funfach, Bauer, Goodhope)). Размеры возможной тканевой реакции нетрудно предвидеть, если принять во внимание, что внутренние швы при формировании уретры из местных тканей приходится накладывать через 2—3 мм и шить в два или даже три слоя. Требование тщательной адаптации краев кожной раны, имеющей к тому же часто зигзагообразную форму, вызывает необходимость наложения на кожу частых швов. Так, у больного Ш. при восстановлении уретры на протяжении 16 см было наложено 100 внутренних швов и около 50 швов на кожу.
Близость к ране, а иногда и нахождение непосредственно в ране такого инфицированного очага, как уретра, расположение раны в высокозагрязненной зоне мошонки и промежности в непосредственном соседстве с прямой кишкой выявляет второй существенный недостаток шелка и кетгута — их гигроскопичность. При необходимости отсрочить снятие кожных швов до 10—12 дней, что встречается нередко, шелк и кетгут превращаются в дренажные каналы, проводящие инфекцию в глубь тканей, вызывающие нагноение и в случае вовлечения в процесс вновь созданной уретры образование свищей по ходу кожных швов.
Рубцы в глубоколежащих тканях приводят к искривлению полового члена, т. е. ставят под сомнение функциональные результаты первого этапа операции, а рубцовые изменения кожи делают ее непригодной для использования в качестве пластического материала для формирования уретры. Хромирование кетгута и применение тончайших нитей (от № 000 до 000000) на атравматических иглах несколько уменьшают гигроскопичность кетгута, однако на его способность вызывать резкую тканевую реакцию хромирование не оказывает влияния.
До последнего времени операции по поводу гипоспадии в основном проводились с применением шелка и кетгута. Для внутренних швов и гемостатических лигатур Додсон, Горгамнер, Гевен, Блэк, Мустарж, Несбит (Horhamner, Mustarge), П. Л. Шупик применяли тончайший хромированный кетгут — № 000—000000, а для кожи — шелк в виде обычных или матрацных швов. Дренирующие свойства шелка часто заставляют исключать его применение в качестве шовного материала для кожных швов и заменять или тонким кетгутом (М. В. Мухин, Биркенфельд, Д. Броун, Цециль, Эдмунде и др.), или различными металлическими нитями из серебра (Эльбим, Янг. Лапидес), алюминия (Свинней (Swinney)), тантала (Калп), или металлическими скобами, мало травмирующими кожу и способствующими лучшей адаптации краев раны (Фунфах, Бауэр).
Благоприятные результаты при заживлении раны дают швы из синтетических смол. Отдельные сообщения о применении нейлоновых и силоновых нитей (Вейвалка и Фаркас) и нитей из супрамида (Тирманн) при пластике полового члена и уретры по поводу гипоспадии показали их несомненное преимущество перед шелком и кетгутом.
Мы с 1958 г. пользуемся тончайшими нитями из полиамидной смолы диаметром 0,1 и 0,05 мм, которые изготовляются фабриками синтетического волокна для промышленных и спортивных целей. В отличие от других авторов нить из синтетической смолы нами применялась не только для кожных швов (0,1 мм), но и для швов, накладываемых на глубокие ткани (0,05 мм) при выпрямлении полового члена и пластике уретры. Правда, глубокие швы не рассасываются, однако полное инкапсулирование, заключение в тончайшую соединительнотканную капсулу и отсутствие реакции окружающих тканей компенсируют этот недостаток. Заключенные в капсулу швы не причиняют в дальнейшем каких-либо неприятностей и неудобств.
Д. Броун, Фреер, Ли (Freyer, Ly) изучали состояние окружающих тканей при имплантации поливинила через 1—3—5— 6—18 недель. Уже через 6 недель обнаруживается полная инкапсуляция, к этому времени полностью затихает незначительная реакция тканей в самом ближайшем окружении поливинила. Н. С. Окунь, Н. Д. Гарин, Н. Н. Желоховцева, Н. Н. Лебедева, А. П. Сигбатуллин, Пико и Пуссэ (Pico, Pousser) получили аналогичные результаты в отношении супрамида, капрона, лавсана и нейлона.
Применение для остановки кровотечения, а также для внутренних и кожных швов нити из полиамидной смолы резко изменило результаты операций как на первом, так и на втором этапе.
Если до применения синтетического шовного материала резкая тканевая реакция с последующим нагноением, частичным расхождением раны и образованием рубцов наблюдалась у 12 из 16 оперированных нами больных, то у последующих 48 больных (48 операций выпрямления и 24 операции пластики уретры), оперированных при полном исключении шелка и кетгута, осложнения в виде нагноения встретились лишь 3 раза.
Отсутствие тканевой реакции не лимитирует количество швов. Так, у больного Ш., уже упоминаемого нами, на промежутке в 16 см было наложено около 150 швов, несмотря на это наступило заживление первичным натяжением. При проверке через год вновь созданная уретра хорошо растяжима и эластична. Характерная деталь: больной выписался из больницы еще до снятия швов. Они были сняты лишь через 2 месяца, однако тканевая реакция вокруг швов отсутствовала.
Первичное заживление операционной раны после выпрямления полового члена у всех оперированных с применением синтетического шовного материала создает оптимальные условия для пластики уретры из местных тканей с минимальным риском получить осложнения, сохраняет растяжимость кожи и позволяет сократить промежутки между первым и вторым этапами операции с 6 месяцев, как это требовалось раньше для полного формирования рубцов, до 2—3.
Нить из полиамидной смолы обладает всеми качествами идеального шовного материала — она дешева, негигроскопична, изготовляется из стерильного неинфицированного материала, легко стерилизуется. Главное ее достоинство — высокая инертность, почти полное отсутствие реакции тканей даже при длительном нахождении нити в тканях, быстрое инкапсулирование. Указания на возможные канцерогенные свойства синтетических смол экспериментально не подтверждены. Под нашим наблюдением находятся больные, которым сформирована уретра с применением нити из полиамидной смолы 3 года назад, каких-либо признаков злокачественного роста клинически у них не обнаружено.
Стерилизация синтетического шовного материала проста и достигается содержанием нити, намотанной на катушку, в спирте. Уже через сутки после погружения в спирт нить может быть применена для операции. Для длительного хранения ее можно перенести в раствор антибиотиков, содержащий на 100 мл дистиллированной воды 200 000 М. Е. пенициллина и 500 000 М. Е. стрептомицина. Мы считаем нецелесообразным окраску нити какими-либо красителями, иногда применяемую для придания нити лучшей видимости и для удобства манипулирования с ней.
