Заключение - гипоспадия и ее лечение
Видео: Приключения Фримена и его друзей Эпизод 10 Допрос
Врожденные аномалии половых органов у мужчин и прежде всего гипоспадия встречаются часто и занимают значительный удельный вес в патологии мочеполовой системы. Между тем вопросы этиологии и патогенеза, диагностики сопутствующих нарушений со стороны внутренних половых органов, выбора метода лечения и особенно профилактики гипоспадии разработаны недостаточно. Можно утверждать, что такие вопросы, как диагностика пола, этиология и патогенез, хирургическое лечение, могли быть темой самостоятельных исследований. Поэтому при изложении их в рамках одной работы неизбежен определенный схематизм. Тем не менее мы стремились дать полное изложение вопросов, представляющих интерес в первую очередь для практических врачей, обратив особое внимание на диагностику пола, профилактику осложнений и изложение деталей большинства хирургических методов на первом и втором этапах лечения.
Согласно статистическим данным, гипоспадия встречается с частотой 1 на 300—500 мужчин. Поскольку одним из симптомов болезни даже при легких формах является искривление полового члена, около 80% больных требуют хирургического лечения.
Ввиду того что у 10—12% больных при тяжелых формах гипоспадии имеются признаки интерсексуальности (строение тела, гинекомастия, смешанный характер роста волос, высокий голос), а в ряде случаев и атрибуты истинного гермафродитизма (матка, яичник, трубы), хирургической коррекции наружных половых органов должно предшествовать тщательное исследование гонад. В тех случаях, где при исследовании обнаружены женские внутренние половые органы, проводится хирургическая санация организма больного. Однако у некоторой части больных при наличии признаков интерсексуальности не удается обнаружить анатомически оформленных источников женских половых гормонов. У этих больных соотношение половых гормонов можно изменить, вводя мужские половые гормоны, или осуществляя подсадку яичка на сосудистой ножке. Только после тщательной хирургической или химической санации организма можно производить хирургическую коррекцию наружных половых органов.
Большие трудности возникают перед врачом в случаях тяжелой гипоспадии, сопровождающейся крипторхизмом, когда под сомнение ставится принадлежность больных к мужскому полу, причем эти сомнения не всегда решаются правильно. На 88 больных гипоспадией мы наблюдали 4 случая ошибочного определения пола при рождении, больные гипоспадией были записаны как девочки.
Правильному определению пола при рождении может способствовать различное строение и расположение крайней плоти у больных гипоспадией и ложным женским гермафродитизмом и исследование полового хроматина, который у больных гипоспадией, по нашим данным, всегда расположен по мужскому типу, а у больных ложным женским гермафродитизмом — по женскому типу. Начиная с 5—7 лет для исследования гонад можно и нужно прибегать к лапаротомии.
У взрослых больных, имеющих ложный социальный пол, необходимо считаться с субъективными компонентами половой детерминации — психосоматической и половой ориентацией, которые иногда оказывают решающее влияние при определении направления санации и коррекции пола. Воспитание и ложное социальное положение больных в ряде случаев нейтрализуют значение объективных компонентов половой детерминации — генетического пола и гонад — и способствуют у отдельных больных формированию половой индифферентности, которая представляет самое тяжелое последствие ошибки в определении пола при рождении.
Наиболее благоприятные условия для пластики полового члена и мочеиспускательного канала имеются в раннем детском возрасте, когда необратимые изменения в кавернозных телах полового члена еще не наступили, а отсутствие эрекций в послеоперационном периоде способствует профилактике осложнений в виде расхождения раны, нагноения и вторичного заживления. Поэтому хирургическое лечение гипоспадии должно начинаться как можно раньше — с первого-второго года жизни и заканчиваться к 7—8 годам. Раннее лечение не только позволяет оперировать в благоприятных условиях, но и, устраняя дефект, способствует профилактике тяжелых нарушений со стороны нервной системы и психики и создает условия для правильного формирования духовного облика больного.
Хирургическое лечение гипоспадии состоит из двух этапов — выпрямления полового члена и создания мочеиспускательного канала. Методы, основанные на одномоментном выпрямлении полового члена и создании уретры, требуют дальнейшей тщательной разработки и изучения.
Хотя выпрямление члена и пластика мочеиспускательного канала разделены во времени, их необходимо рассматривать как одну операцию, тщательно подготавливая условия для пластики уретры уже на первом этапе.
Применение поперечных разрезов для выпрямления члена допустимо только в зонах, богатых кожей, т. е. на мошонке и сразу под головкой. Поперечные разрезы при гипоспадии члена приводят к нерациональному использованию пластического материала и усугубляют дефицит кожи на волярной поверхности. Более равномерное распределение кожи дает выпрямление из продольного разреза с последующей пластикой встречными треугольными лоскутами. Для легких форм гипоспадии наиболее целесообразно перемещение крайней плоти по Мейеру — Смиту — Эдмундсу или по Эдельгоффу—Бургдорфу—Майсу.
Для члено-мошоночной, мошоночной и промежностной гипоспадии мы разработали схемы перемещения кожи мошонки на стволовую часть члена, позволяющие создавать в зоне предстоящей пластики уретры запас кожи, достаточный для формирования мочеиспускательного канала из местных тканей. Эти схемы позволяют объединить два этапа в один и частично унифицировать методы лечения тяжелых форм гипоспадии.
Унифицировать лечение гипоспадии полового члена на базе существующих методов пока невозможно, так как применение свободных ауто- или гомотрансплантатов, которые могли бы служить основой для унификации, еще не получило всеобщего признания.
Наибольшее распространение и признание имеют методы пластики уретры из местных тканей (кожа полового члена, крайней плоти, мошонки), дающие благоприятные ближайшие и отдаленные результаты и сопровождающиеся меньшим количеством осложнений. При гипоспадии члена с наличием достаточного запаса кожи удовлетворительные результаты можно получить, применяя метод Дюплея. Если же пластического материала на стволовой части члена недостаточно, методом выбора должен быть метод Бакналла—Цециля—Калпа.
Применяя разработанные нами схемы перемещения кожи мошонки на половой член при мошоночной и промежностной гипоспадии, мы добились однотипной пластики уретры по методу Дюплея и поэтому считаем, что при этих формах гипоспадии метод Дюплея в сочетании с выпрямлением по нашим схемам также должен быть методом выбора.
Еще раз укажем на некоторые общие принципы хирургического лечения, которые могут способствовать успеху операции и профилактике осложнений. Главной причиной неудач и осложнений является дефицит пластического материала и как следствие этого натяжение по линии швов. Ликвидировать эту опасность удается с помощью создания достаточного запаса кожи в зоне пластики и применения послабляющих разрезов на тыльной поверхности члена. Последний прием, не увеличивая запас кожи, способствует устранению напряжения по линии швов.
Ввиду того что эрекции в послеоперационном периоде могут способствовать увеличению дефицита кожи, борьба с ними у взрослых больных является одной из главных задач. Эрекции подавляются назначением препаратов брома в больших дозах (чаще всего монобромистая камфара), внутримышечными инъекциями синестрола в течение 5—6 дней до и после операции (40—60 мг ежедневно). Способствуют их профилактике морфий (1%-ный раствор 1 см3 3—4 раза в сутки), холод на промежность, легкая нераздражающая диета, регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника.
Опасность последующего сморщивания рубцов по длине частично нейтрализуется фиксацией полового члена после операции в состоянии гиперэрекции. Более длинная первоначальная основа рубца способствует формированию рубцов в окончательном виде также максимальной длины.
Решающее значение для профилактики образования грубых послеоперационных рубцов имеет характер шовного материала.
Мы полностью исключили шелк и кетгут как материалы, дающие резкую тканевую реакцию, и с 1958 г. пользовались тончайшей (0,05—0,1 мм) нитью из полиамидной смолы. Применение такой нити на первом этапе обеспечивает идеальные условия для последующей пластики уретры, а применение на втором — позволяет достичь первичного без свищей и рубцов заживления и сохранения растяжимости создаваемой уретры и способности роста вместе с половым членом.
Хотя мы и считаем преувеличенной опасность отложения солей на волосах, которые продолжают некоторое время расти в уретре, сформированной из кожи, все же, оперируя взрослых больных и создавая уретру из кожи полового члена и мошонки, необходимо производить депиляцию. Наиболее простым и доступным методом является разрушение фолликулов диатермическим током при помощи тонкого игольчатого электрода.
При выборе метода обезболивания следует учитывать, помимо особенностей болезни, возраст больных. Местное обезболивание не может найти применения из-за невозможности инфильтрации кавернозных тел новокаином, а также из-за того, что во время операции требуется точная ориентировка в тканях- инфильтрация же новокаином, нарушая анатомические взаимоотношения, может резко затруднить ориентировку и увеличить послеоперационный отек тканей.
Выпрямление полового члена у взрослых можно производить под спинномозговым или общим обезболиванием, у детей — только под общим наркозом. Методом выбора для пластики уретры должен быть современный интубационный наркоз независимо от возраста больных.
Наряду с классическими формами гипоспадии, при которых имеется и дистопия наружного отверстия уретры и искривление полового члена, встречается заболевание, напоминающее гипоспадию резким искривлением полового члена, хотя уретра открывается на обычном месте на верхушке головки. В литературе это редкое заболевание получило название гипоспадии без гипоспадии. Исследование эмбрионального развития мочеиспускательного канала и его состояния у больных, страдающих «гипоспадией без гипоспадии», позволяет утверждать, что это заболевание возникает в результате остановки эволюции уретры после полного замыкания уретрального желоба. Ввиду аналогии с гипоспадией (недоразвитие кавернозного тела уретры, наличие рубцовых тяжей на волярной поверхности кавернозных тел) надо считать, что в основе гипоспадии без гипоспадии лежат те же процессы, что и при гипоспадии, возникшие, однако, в несколько более позднем периоде. Лечение гипоспадии без гипоспадии или правильнее врожденного недоразвития уретры по длине в основном слагается из тех же этапов, что и при тяжелых формах гипоспадии. Чрезвычайно ответственным является пересечение уретры и формирование мошоночной или промежностной гипоспадии с последующим соединением центрального и периферического отрезков уретры.
Несмотря на обилие предложенных методов лечения гипоспадии, пластическая хирургия этого заболевания не может считаться до конца разработанной. Требуется дальнейшее накопление коллективного опыта по апробированию многочисленных операций и самое главное по унификации хирургического лечения, хотя бы в пределах различных по степени тяжести групп гипоспадии. Необходима также дальнейшая разработка сложных вопросов этиологии и патогенеза, а вместе с этим и возможных путей профилактики гипоспадии.
