Второй этап - создание мочеиспускательного канала - гипоспадия и ее лечение
ПРОБЛЕМЫ ВТОРОГО ЭТАПА ЛЕЧЕНИЯ. СОЗДАНИЕ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
Создание мочеиспускательного канала составляет второй этап и отделяется от первого этапа известным промежутком времени, в течение которого должны закончиться процессы приживления перемещенной кожи и обратного развития воспалительных явлений, неизбежно сопровождающих приживление.
Длительность этого промежутка зависит как от условий, общих для всех методов выпрямления полового члена, так и от особенностей некоторых методов (площадь отделяемой и перемещенной кожи, условия питания и т. д.).
Некоторые хирурги рекомендуют приступать ко второму этапу лечения только после полного завершения репаративных процессов в ране и полного формирования рубцов, для чего, по их мнению, требуется не менее 6 месяцев. Уменьшение срока на 1—2 месяца они не допускают (Д. Броун, Босгамер, Эльбим, Греви, Гевен, Блэк, Иогансон и Маршалл, Янг и Бенжамин).
Действительно, полное формирование рубцов в ране, предоставленной естественному заживлению, особенно в условиях применения шовного материала, вызывающего грубую инфильтративную реакцию тканей, заканчивается только через 5—6 месяцев. Повторное вмешательство с применением шелка и кетгута, усугубив еще не затихшие воспалительные явления, может вызвать ряд осложнений в виде нагноения раны, расхождения швов, последующего развития грубых деформирующих рубцов, образования свищей и т. д.
Однако большинство хирургов все же считают, что основные воспалительные явления в ране, особенно при первичном заживлении, затихают к концу третьего месяца. По истечении этого срока можно приступать, как рекомендуют Бернс, Мак Кормак, Чернок и Кискадден, Эдмунде, Фишер, Гелб.ке, Лоугрен, Мейер, Мюссо, Мак Уортер (Charnock a. Kiskadden, Mushat), к созданию уретры, не ожидая окончательного формирования рубцов.
Вопрос о промежутках между операциями можно было бы не обсуждать, если бы не стремление больных как можно быстрее закончить лечение. Период, прошедший между операциями, имеет значение особенно в тех случаях, когда после первого этапа по каким-либо соображениям был наложен промежностный или надлобковый свищ, длительное существование которого не безразлично ввиду угрозы осложнений со стороны мочевого пузыря и почек.
Применение антибиотиков несколько изменило течение раневых процессов, увеличило шансы получить идеальное первичное заживление после выпрямления полового члена. В тех же случаях, где воспалительные явления возникают, под влиянием антибиотиков они выражены значительно меньше, стадия обратного развития протекает быстрее. Поэтому тенденция сократить промежутки между операциями вполне обоснованна.
В последнее время наметился и разрабатывается еще один путь воздействия как на первоначальное развитие соединительной ткани в зоне операции, так и на последующее развитие и формирование рубцов. Речь идет о применении гормональных препаратов типа АКТГ и кортизона, оказывающих определенное влияние на все стадии развития соединительной ткани.
Еще до применения гормональных препаратов, основываясь на благоприятном клиническом течении процесса заживления под воздействием антибиотиков и особенно после замены шелка и кетгута нитью из полиамидной смолы, мы начали сокращать промежуток между первым и вторым этапами до 3 месяцев.
У 3 больных мы применили АКТГ и у 3 — кортизон. Адренокортикотропный гормон назначался с 7—8-го дня после операции по 20 единиц в течение 15 дней. Каких-либо нежелательных последствий местного или общего характера от применения гормонов не отмечалось. Наши наблюдения еще немногочисленны, однако и они свидетельствуют о том, что
АКТГ и кортизон способствуют формированию еще более нежных рубцов в области операции и улучшают условия для пластики уретры. Лишь тщательное гистологическое исследование формирования рубцов под воздействием гормонов окончательно выяснит их значение в успехе пластических операций по поводу гипоспадии.
Длительность промежутка между этапами зависит также от метода перемещения кожи при выпрямлении члена. Чем больше отделялась и расслаивалась кожа, тем больше времени требуется для ликвидации неблагоприятных последствий нарушения питания. Особенно стойкие последствия вызывает перемещения кожи по Омбреданну—Эдельгоффу—Бургдорфу. Нарушение питания при расслоении листков крайней плоти и нарушение лимфооттока, в норме совершающегося через фасциальное пространство между листками, приводит к резкому отеку перемещаемой кожи, который держится до двух месяцев, а иногда и больше. Осматривая больных после перемещения кожи по Омбреданну через 2—3 месяца, мы не находили достаточно хороших условий для пластики уретры. Поэтому при этом методе промежуток между первым и вторым этапами должен быть не менее 6 месяцев. Блэк и Биаре, Годгуп и другие рекомендуют приступать к созданию уретры после пластики дефекта по Омбреданну через 9—12 месяцев.
Предложенные нами варианты операции выпрямления полового члена при мошоночной и промежностной гипоспадии основаны на перемещении кожи мошонки, обладающей хорошим кровоснабжением и системой оттока лимфы, причем обе эти системы мало страдают при операции. Вследствие этого и условия для заживления раны лучше и послеоперационные изменения перемещенной кожи выражены значительно слабее, чем при перемещении кожи крайней плоти. Это позволяет приступать ко второму этапу операции уже через 2,5—3 месяца- к этому времени ткани вполне пригодны для пластики мочеиспускательного канала.
Однако шаблон в определении промежутка между операциями не уместен. Независимо от метода, каким была произведена кожная пластика при выпрямлении члена, там, где в послеоперационном периоде отмечалась более выраженная тканевая реакция в виде отека, инфильтрации и покраснения кожи, даже при первичном заживлении раны, промежуток между первым и вторым этапами должен быть увеличен до 5—6 месяцев. В таких случаях полезно применять препараты типа «лидазы», способствующие некоторому размягчению рубцов. Лидаза назначается за 1,5 месяца до второго этапа в дозе по 10 единиц через 2 дня, 10—12 инъекций на курс лечения.
Пластика мочеиспускательного канала в свою очередь может состоять из 2—3 этапов. Промежутки между ними могут быть также уменьшены. Так, соединение отрезков вновь созданной и естественной уретры, т. е. закрытие свища в промежутке между ними, можно производить уже через 1,5—2 месяца- отделение полового члена от мошонки при операции Ландерера—Бакналла—Цециля—Кабо (Landerer—Bucknall— Cabot) — через 3—4 недели, как только обнаружится полное заживление раны по линии анастомоза между половым членом и мошонкой.
Считается, что кровоснабжение участка кожи мошонки, перемещаемого на половой член, к этому времени переключается на сосуды полового члена. Однако всегда необходимо учитывать не только формальные признаки первичного заживления, но и характер процесса заживления, в частности, наличие выраженной инфильтрации в глубине раны, покраснение кожи и т. д. В последнем случае целесообразно увеличить промежутки между операциями и более энергично воздействовать на раневые процессы физиотерапевтическими процедурами, адренокортикотропным гормоном, кортизоном и лидазой, чтобы создать благоприятные условия для продолжения операции.
