Второй этап - формирование головчатого отдела уретры из местных тканей при легких формах - гипоспадия и ее лечение
Формирование головчатого отдела уретры из местных тканей при легких формах гипоспадии (h. glandis, h. juxtaglandularis, h. coronalis, h. subcoronalis)
Мы уже говорили, что при h. glandularis и h. juxtaglandularis операция показана только при резком искривлении головки. Однако в таких случаях выпрямление ее сопровождается увеличением степени гипоспадии, наружное отверстие уретры смещается иногда к корню члена и формирование мочеиспускательного канала приходится осуществлять в совершенно иных условиях. Поэтому при искривлении головки оперировать собственно h. glandularis или h. juxtaglandularis на втором этапе уже не приходится.
В тех же случаях, когда легкие степени смещения наружного отверстия мочеиспускательного канала не сопровождаются искривлением головки, единственным показанием к хирургическому лечению служат чисто эстетические мотивы. Желание больных устранить недостаток бывает настолько сильным, что иногда врач вынужден уступить их просьбам и предпринять ряд операций, направленных на восстановление головчатого отдела уретры.
Условия для пластики головчатого отдела мочеиспускательного канала несколько иные, чем при операциях на висячей части члена. Косного покрова в обычном смысле на головке не существует. Эпителиальный покров ее неподвижен, спаян с кавернозной тканью непосредственно, без фасциальной прокладки, поэтому создать свободные лоскуты здесь очень трудно.
Рис. 39. Пластика головчатого отдела уретры при легких формах гипоспадии по Ваттену: а — схема разреза- б — погружение лоскута по Дюплею — Д. Броуну.
Выделение лоскутов сопровождается значительным повреждением функционально важного отдела полового члена. Формирование головчатого отдела мочеиспускательного канала только из эпителиального покрова головки возможно в тех редких случаях h. glandularis и h. juxtaglandularis, когда смещение наружного отверстия уретры сопровождается расщеплением головки, создающим естественный желоб, как бы предназначенный для целей пластики. Наиболее простым здесь, является метод Ваттена. Детали операции показаны на рис. 39. На волярной поверхности головки выкраивается лоскут, по ширине достаточный для создания трубки на катетере № 16—18 по Шарьеру. Ракеткообразный разрез проводится с окаймлением наружного отверстия уретры и продолжается одной ветвью на висячую часть члена. Лоскут выделяется только для создания вокруг него сплошной раневой поверхности. Стремление максимально выделить лоскут чревато опасностью ранения как лоскута, так и кавернозной ткани головки, что может привести к осложнениям, связанным с нарушением питания лоскута, с одной стороны, и запустеванием сосудов головки с другой.
Поскольку выделить лоскут до степени, позволяющей сформировать трубку, невозможно, он погружается по Дюплею—Денису Броуну швами, обеспечивающими адаптацию и плотное прилегание раневых поверхностей, расположенных в окружности лоскута. Богатое кровоснабжение способствует хорошему заживлению раны, а минимальное выделение лоскута обеспечивает формирование канала, почти не имеющего, тенденции к сужению. Однако благоприятные условия для формирования канала и сближения краев раны, какие предоставляет расщепление головки, встречаются не более чем в 10—15% гипоспадии головки. В остальных случаях выкраивание широкого лоскута может привести к образованию дефекта, края которого невозможно было бы сшить над созданной из лоскута уретрой.
Метод Матью основан на использовании двух лоскутов: из эпителиального покрова головки и из кожи висячей части члена. Это позволяет выкраивать их более узкими и тем самым уменьшать поперечные размеры дефекта и облегчать сближение его краев над сформированной уретрой (рис. 40).
Рис. 41. Пластика головчатого отдела уретры при легких формах гипоспадии по Барка—Потелю: а — выкраивание лоскутов, освобождение нижнего лоскута- б — формирование уретры, ее погружение под кожу.
Как видно из рис. 40, а, нижний лоскут выделяется почти полностью и остается на тонкой питательной ножке в окружности наружного отверстия уретры- головчатый лоскут почти не выделяется, небольшая мобилизация краев дефекта облегчает их сближение по средней линии. После выделения оба лоскута складываются внутрь кожей и сшиваются по краям. Сформированная кожная уретра прикрывается сближением краев дефекта по средней линии. 
Рис. 40. Пластика головчатого отдела уретры при легких формах гипоспадии по Матью:
а — выделенные лоскуты сшиты по краям в трубку- б — трубка уложена в желоб расщепленной головки.
Этот метод имеет один недостаток: вновь сформированная уретра расположена поверхностно, что может повлечь за собой образование свищей и расхождение раны. Барка и Потель (Potel) предложили свои модификации метода с проведением сформированной уретры через всю толщу головки (рис. 41). Барка освобождает оба лоскута, оставляя их на тонкой питательной ножке, сшивает по краям в трубку и затем, расщепляя головку, создает глубокий желоб, в который укладывает вновь сформированный отдел уретры. Края дефекта стягиваются обычным путем.
Потёль также выделяет оба лоскута, но в отличие от Барка, не сшивает их в трубку, а протягивает через туннель в головке, считая, что соединительная ткань, которая будет развиваться по краям кожных лоскутов в туннеле, обеспечит естественный шов и формирование трубки.
Однако двойная травма, связанная с выкраиванием лоскута и туннелизацией или рассечением головки, нежелательна из-за возможного запустевания сосудов- тем более, что лоскут, выкроенный из эпителиального покрова головки и оставленный лишь на тонкой питательной ножке, не имеет преимуществ перед лоскутом из кожи висячей части полового члена или крайней плоти. В тех случаях, где имеется достаточный запас кожи на половом члене ниже дистопированного наружного отверстия уретры, позволяющий выкроить лоскут достаточной ширины, можно обойтись без дополнительной травмы головки.
Рис. 42. Пластика головчатого отдела уретры при легких формах гипоспадии по Хохолка—Мариону: а — схема разреза- б — создание из лоскута кожной трубки: в -- проведение кожной трубки через туннель в головке.
По методу Хохолка—Мариона (Chocholka—Marion), кожный лоскут выкраивается ракеткообразным разрезом с окаймлением наружного отверстия уретры ниже него (рис. 42), а затем осуществляется процедура, аналогичная методу Роше (Rochet). Из выделенного, за исключением питающей ножки, лоскута на катетере формируется трубка, кожей внутрь. Головка туннелизируется, трубка протягивается в созданный канал, после чего дефект кожи замещается обычным сближением краев раны по средней линии.
С методом Хохолка—Мариона почти полностью совпадает метод Беарса (Bears). Отличие последнего состоит в том, что полоску кожи, выкроенную как и в предыдущем методе, не сшивая в трубку, протягивают через туннель в головке и фиксируют только к краям раны по выходе из головки. При развитии соединительной ткани вокруг полоски она сворачивается в трубку.
Наконец, имеется определенная группа больных, у которых запас кожи на висячей части члена настолько мал, что не позволяет выкраивать продольный кожный лоскут без риска натяжения по линии шва со всеми возможными осложнениями (расхождение швов, нагноение, образование свищей). У больных этой группы головчатый отдел уретры можно сформировать, используя запас кожи, заложенный в листках крайней плоти. Имеется несколько вариантов привлечения кожи крайней плоти для этих целей.
По методу Русселя (Russel) головчатый отдел формируется из лоскута кожи, выкроенного в поперечном направлении на уровне крайней плоти двумя круговыми разрезами (рис. 43). Выделенный лоскут, остающийся на тонкой питающей ножке в области наружного отверстия уретры, перемещается на волярную поверхность члена и проводится через туннелизированную головку так же, как и в методе Потеля. Разница состоит лишь в том, что по методу Русселя лоскут выкраивается б поперечном направлении и возникающий дефект легко закрывается перемещением кожи в продольном направлении без натяжения по линии швов.
Рис. 43. Пластика головчатого отдела уретры при легких формах гипоспадии по Русселю: а — выкраивание и перемещение кругового лоскута на волярную поверхность- б — перемещение лоскута через головку, пластика дефекта.
Все описанные методы, за исключением метода Ваттена, страдают одним большим недостатком — кожные лоскуты, из которых создается уретра, остаются на очень тонкой питающей ножке. Если учесть, что она находится в зоне наружного отверстия уретры, где довольно часто развиваются рубцы, приводящие к облитерации сосудов, то станет ясно, что для перемещенных лоскутов создаются неблагоприятные условия питания. Длительная анемия даже в случае хорошего приживления вызывает трофические изменения в коже, которые в дальнейшем могут привести к сморщиванию лоскута в продольном и поперечном направлениях. В ряде случаев, особенно, если в рану проникает моча, перемещенный лоскут может полностью некротизироваться. Мы пытались у трех больных сформировать головчатый отдел уретры, применяя боковые лоскуты на тонкой ножке. В одном случае сформированная уретра имела выраженную тенденцию к сужению, у одного больного результат был удовлетворительным и у одного лоскуты омертвели.
В методах Перпинья и Кронахера кожа крайней плоти перемещается на волярную поверхность на широких питающих ножках, поэтому угроза осложнений меньше, хотя техника формирования уретры значительно сложнее (рис. 44).
Перпинья создает более широкие, чем в методе Русселя, лоскуты кожи из крайней плоти- принцип их использования также иной. Из кожи крайней плоти выкраиваются два лоскута на довольно широкой питающей ножке (рис. 44, а). Один из них, повернутый кожей внутрь, сшивается с кожным лоскутом на волярной поверхности головки, создавая широкое, мешковидное продолжение мочеиспускательного канала до верхушки головки (рис. 44, б). Другой лоскут также перемещается на волярную поверхность головки и служит для прикрытия раневой поверхности (рис. 44, в, г). Как видно из рис. 44, второй лоскут находится в менее благоприятных условиях, чем первый, так как его питающая ножка подвергается повороту на 180° и ротации.
Рис. 44. Пластика головчатого отдела уретры при легких формах гипоспадии по Перпинья:
а — двумя параллельными разрезами и срединным продольным через наружный листок крайней плоти выкроены два лоскута- б — перемещение лоскутов на волярную поверхность члена- в, г — формирование головчатого отдела.
Кронахер использует кожу крайней плоти только для прикрытия уретры, создаваемой из лоскута, выкроенного на головке, как и в методе Ваттена. Крайняя плоть рассекается срединным тыльным разрезом на две половины. Затем листки одной из половин расслаиваются, образуя лоскут, который можно легко переместить на волярную поверхность головки и использовать для прикрытия кожной полоски, предназначенной для создания уретры. Полоска погружается по методу Д. Броуна (рис. 45).
Рис. 45. Пластика головчатого отдела уретры по Кронахеру:
а, б — рассечение крайней плоти, выкраивание лоскута для формирования уретры- в — прикрытие лоскута перемещенной на волярную поверхность кожей крайней плоти.
Наиболее благоприятные условия для перемещения крайней плоти создает метод Бози. Тот факт, что операция расчленяется на 3 этапа и кожа перемещается на двух достаточно широких питающих ножках, позволяет свести до минимума опасность некроза или последующего сморщивания перемещаемой кожи. Первый этап состоит в формировании окончатого стебля на двух ножках из крайней плоти по Эдмундсу— Ценкеру. Через несколько недель создается недостающий отрезок уретры. Двумя разрезами на головке и окончатом стебле выкраиваются одинаковые по длине и ширине кожные лоскуты. Перемещая стебель на волярную поверхность головки, тщательно совмещаются разрезы и накладываются два ряда швов с каждой стороны. Адаптированные полоски кожи создают продолжение уретры на головке. Третий этап операции — соединение естественной и вновь созданной уретры — осуществляется через несколько месяцев по принципу закрытия свища.
Мы умышленно приводим большинство существующих методов формирования головчатого отдела уретры. Особенности каждого больного так велики, что даже h. glandularis i h. juxtaglandularis без искривления головки можно было бы разбить еще не менее чем на четыре подгруппы: с достаточным запасом кожи под головкой и без него- с расщеплением головки- с равномерным распределением кожи крайней плоти и с преобладающим развитием ее на тыле иногда в виде паруса или бесформенной массы. Эти особенности не позволяют применять для всех больных какой-либо один унифицированный метод и требуют индивидуального плана лечения.
Ни один из методов создания головчатого отдела мочеиспускательного канала при легких формах гипоспадии, не сопровождающихся искривлением головки, не может считаться широко апробированным. Поэтому знакомство урологов и хирургов с большинством существующих приемов будет способствовать накоплению опыта и поможет более точно определить показания для того или иного метода. Возможно, что, создавая уретру на коротком протяжении, можно получить удовлетворительные результаты, применив свободные трансплантаты.
В тех же случаях, где степень функциональных нарушений невелика и больные не настаивают на операции из чисто эстетических побуждений, лучше не предпринимать сложных операций с целью перемещения на 1—2 см наружного отверстия уретры.
