Успехи и неудачи пластических операций - профилактика эрекций фиксация в состоянии гиперэрекции - гипоспадия и ее лечение
Профилактика эрекций в послеоперационном периоде
Наряду с послеоперационным отеком большую опасность представляют эрекции, усиливающие напряжение по линии швов и являющиеся у взрослых одной из частых причин расхождения раны и образования свищей. Недаром Тирманн называет эрекции при операциях по поводу гипоспадии у взрослых «врагом № 1», а Ритчи (Ritchie) возводит профилактику эрекций у взрослых больных в один из генеральных принципов пластики полового члена и уретры. Действительно, кому из хирургов, занимающихся пластикой при гипоспадии, неизвестно огорчение, когда на операционном столе получены хорошие результаты, а через два дня во время перевязки обнаруживается иногда полное расхождение раны с последующим образованием свищей, нагноением, рубцеванием и искривлением полового члена.
Радикальным средством борьбы с эрекциями, согласно Вейтцу, Боттигеру (Weitz, Botticher), является оперирование в детском возрасте, до 8—9 лет, когда эрекции обычно не возникают и не мешают пластике. Однако опыт показывает, что опасность эрекций имеется не только у взрослых, она вполне реальна уже в возрасте 12—13 лет, поэтому в этих случаях приходится прибегать к предупредительным мерам.
Наибольшее распространение для профилактики эрекций получили бромиды в больших дозах до и после операции. Бек Гейнен, Томпсон, Вербэйн рекомендуют в течение 5 дней до операции бромистый натрий или калий в комбинации со строгой диетой. Эльбим назначает бромистую камфару в послеоперационном периоде как средство, угнетающее спинальные центры эрекции и понижающее общую возбудимость нервной системы. При выраженном болевом синдроме положительное действие оказывает назначение 1%-ного раствора морфия 3— 4 раза в сутки. Для подавления перистальтики кишечника, которая способствует эрекциям, назначается настойка опия в обычных дозировках.
В последнее время находят применение женские половые гормоны — синестрол, стильбестрол, экстрадиол (5—6 дней до операции и 5—6 дней после операции). Они не только нейтрализуют мужские гормоны, снижая возбудимость половых органов, но и уменьшают кровоснабжение тазовых органов (Кемпбелл, Гевен, Литцов, Тирманн).
Согласно нашим наблюдениям, фиксация полового члена пришиванием к животу у взрослых больных не только не дает пользы в профилактике эрекций, но, наоборот, может иногда нанести вред, так как фиксация полового члена в неестественном положении затрудняет кровообращение, вызывает пассивную венозную гиперемию, способствует возникновению эрекций и развитию послеоперационного отека. Легкая диета, холодная жесткая кровать, бромиды и женские половые гормоны до и после операции в большинстве случаев обеспечивают и без дополнительной фиксации достаточное подавление эрекций и благоприятное течение послеоперационного периода.
Фиксация полового члена в состоянии гиперэрекции
Идея фиксации полового члена после его выпрямления и создания уретры в состоянии гиперэрекции на 2—3 недели заманчива. Конечно, нельзя надеяться, что за такой короткий срок удастся сформировать рубцы, соответствующие по длине вытянутому члену. Формирование и сморщивание рубцовой ткани — процесс длительный, полностью заканчивающийся только к концу 6-го месяца. Основание для применения временной фиксации полового члена в вытянутом состоянии, на наш взгляд, несколько иное. Прежде всего как при выпрямлении полового члена, так и при создании уретры необходимо формировать кожное прикрытие дефекта в состоянии гиперэрекции, так как для последующей функции полового члена вовсе не безразлично, будет ли кожное покрытие смоделировано в вытянутом положении полового члена или в изогнутом. Функциональное положение и состояние полового члена эректильное, выпрямленное, следовательно, будет лучше, если кожа на нем будет закреплена в таком же состоянии. Поэтому, моделируя кожное покрытие, следует фиксировать его отдельными швами к кавернозным телам также в состоянии гиперэрекции полового члена.
Фиксация полового члена после пластических операций в вытянутом состоянии способствует правильному распределению кожи и приживлению ее в максимальном количестве на стволовой части, наиболее увеличивающейся при эрекциях.
При пластических операциях по поводу гипоспадии, особенно при выпрямлении, кожа подвергается очень широкому отделению от кавернозных тел- иногда половой член полностью скальпируется. И если после операции оставить ее на половом члене, находящемся в спокойном, не возбужденном состоянии, кожа, сморщившись, переместится, приживет и зафиксируется в области мошонки и почти полностью будет исключено ее участие в эрекциях. Двухнедельный срок для приживления кожи достаточен- за это время она прочно соединится с глубжележащими тканями в нужном положении.
Вытянутое положение полового члена способствует также формированию на его волярной поверхности максимально длинной первоначальной основы рубца. После освобождения полового члена рубец претерпевает обычные ретракционные изменения до полного формирования, однако большая длина вначале, естественно, приведет к формированию более длинного рубца в окончательном виде, менее изгибающего половой член в волярном направлении.
Поскольку выпрямление полового члена и создание мочеиспускательного канала почти всегда сопровождается широким отделением кожи, придание половому члену состояния гиперэрекции необходимо как при первом, так и при втором этапе операции (рис. 20).
Техника фиксации полового члена в вытянутом состоянии различна. Наиболее простым и надежным является пришивание вытянутого полового члена двумя швами за уздечку или головку непосредственно к коже живота или фиксация за лигатуры пластырем (Цециль, Библ, Кемпбелл, Гевен, Блэк, Петерманн и др.).
Рис. 20. Фиксация полового члена в состоянии гиперэрекции: а — по Омбреданну- б — по Beйвалка — Фаркасу.
Мы применили этот метод 49 раз при выпрямлении члена и 24 раза при пластике уретры и получили удовлетворительные результаты. Менее надежна непосредственная фиксация к животу полоской липкого пластыря (Мошкович, Биркенфельд), что приводит к сдавлению полового члена и может способствовать увеличению отека. Омбреданн предложил вытяжение полового члена за головку через небольшой блок на шине, укрепленной в виде каркаса на бедрах больного (рис. 20, а).
Предложения заключать половой член после операции в повязку из марли, смоченной в коллодиуме (Обернидермейер) или специальную быстротвердеющую массу (Мак Индо), рассчитанные на создание оперированному органу покоя, широкого распространения не получили.
Фергуссон применял для закрепления результатов выпрямления хрящ, вшивая его между кавернозными телами. Мы трижды воспользовались этой идеей, вшивая вместо хряща перфорированный штифт из органического стекла. Штифт, не вызывая воспалительной реакции, удерживал половой член в вытянутом состоянии и по истечении двух недель легко извлекался через небольшой разрез кожи. Однако нахождение штифта в тканях, особенно при движениях и эрекции, настолько болезненно, что от дальнейшего его применения мы отказались.
Несколько раз была проверена пружинная распорка для вытяжения полового члена (напоминающая предложенную Вейвалка и Фаркасом), при помощи которой половой член и уретра растягиваются за два крайних шва или за концы непрерывного шва (рис. 20, б). Однако каких-либо преимуществ перед обычным и простым пришиванием полового члена к животу этот метод не имеет.
