Лечение гипоспадии - гипоспадия и ее лечение
Видео: Глухов В П - Гипоспадия. Осложнённый калькулезный дивертикул неоуретры. Уретропластика
Хирургическое лечение гипоспадии до настоящего времени считается одним из сложных и тяжелых разделов пластической хирургии. Это и не удивительно. Чрезвычайное разнообразие форм болезни, когда каждый новый больной представляет самостоятельную проблему, обилие методов пластики полового члена и уретры, в которых не всегда легко разобраться, сложные и ответственные задачи функционального и косметического характера, особенности условий пластики уретры — вот те объективные факторы, которые оправдывают печальную славу, закрепившуюся за этим заболеванием. Хирургическое лечение гипоспадии насчитывает около 70 оперативных приемов и их модификаций. Очевидно, это количество будет увеличиваться, так как в литературе постоянно появляется описание новых, усовершенствованных методов, Сейчас остро стоит вопрос стандартизации и унификации методов, сведение всех их если и не в один метод, то хотя бы в рамки одного принципа.
Однако эта, казалось бы вполне естественная, задача вызывает возражение большинства хирургов и урологов. Е. С. Драчинская, Мошкович, Тирманн, Эрдели, Додсон (Thiermann, Dodson) и другие считают, что вследствие разнообразия форм болезни единого метода лечения нет и быть не может. Только при индивидуальном подходе можно достичь успеха. Смит посвятил 10 лет специальной задаче — унифицировать методы лечения. Однако успеха не добился ввиду того, что «каждый новый больной — это новая проблема». Действительно, при выборе того или иного метода пластики приходится учитывать множество факторов (место расположения наружного отверстия уретры и степень искривления полового члена, обусловливающие различную степень дефицита кожи на волярной поверхности члена и величину недостающего отрезка уретры, наличие подходящего пластического материала на стволовой части члена и мошонке, состояние, расположение и размеры крайней плоти, развитие полового члена и т. д.), которые могут встретиться в различных сочетаниях, что в свою очередь приводит при оперировании конкретного больного к заимствованию деталей из самых разнообразных операций.
Прав Мошкович, говоря, что каждый хирург применяет свой метод и каждый больной оперируется по новому, «своему» методу. Пожалуй, нет другой такой области пластической хирургии, где фантазия и способность хирурга к компиляции (в хорошем смысле этого слова) при составлении плана операции и даже во время операции имели бы такое значение для успеха оперативного вмешательства. Очень часто план вмешательства приходится менять уже во время операции.
Обилие методов операций отражает не столько историю вопроса и развитие хирургического лечения гипоспадии, сколько действительное разнообразие форм болезни и задач, стоящих перед хирургом. За исключением немногих операций, сданных в архив, большинство из предложенных методов или их деталей применяется до настоящего времени. Поэтому в работе описано большинство предложенных операций, которые сгруппированы по принципу привлечения пластического материала и применения того или иного направления разрезов.
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ ПРИ ЛЕГКИХ ФОРМАХ ГИПОСПАДИИ, ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ОПЕРАЦИЙ
Гипоспадия является двойным уродством и сопровождается изменениями со стороны полового члена и уретры, выраженными в различной степени, нарушениями половой функции (совокупление и оплодотворение) и функции мочевыведения. Задачи лечения этого заболевания, если их сформулировать в общем виде, включают устранение дефектов этих органов и восстановление нарушенных функций. Поскольку степень заболевания и соответственно степень нарушения функций бывает различной и широко варьирует, отношение к разным формам болезни также различное.
Так, с точки зрения показаний к хирургическому лечению головчатая и окологоловчатая гипоспадия (а при более детальном делении — головчатая, венечная и околовенечная) разделяется еще по двум признакам — отсутствию или наличию искривления головки и сужения наружного отверстия уретры. Гатвуд и Штеттинер (Gatewood) вообще не рекомендуют оперировать больных с легкими формами, так как сомневаются в целесообразности операций при отсутствии искривления, считая, что больных не следует подвергать оперативным вмешательствам, которые всегда имеют сомнительный прогноз как в функциональном, так и в косметическом отношении. Бернс и Бекманн (Burns a. Beckmann) на основании собственного материала и литературных данных внесли некоторую ясность в соотношение различных видов гипоспадии среди легких форм. В 70% головчатая гипоспадия не сопровождается искривлением головки или сужением наружного отверстия уретры, поэтому такие больные, по их мнению, лечения не требуют. В 30% имеется или искривление головки, или дистопия и сужение наружного отверстия уретры, требующие хирургического лечения.
На нашем материале эти соотношения несколько иные. Мы наблюдали 23 больных с легкими формами гипоспадии (h. glandis — 2, h. coronalis — 6, h. distalpenilis — 8, h. subcoronalis — 7). Из них сужение наружного отверстия, потребовавшее оперативного лечения в виде рассечения или пластики meatus, встретилось у 7 больных- искривление головки, требующее коррекции,— у 15. У 8 больных искривление было выражено незначительно и не требовало коррекции до выяснения функциональной необходимости.
Следует отметить, что больные и их родственники очень чувствительно воспринимают даже легкие степени гипоспадии, не сопровождающиеся функциональными нарушениями. Чисто эстетические побуждения (Перпинья) иногда бывают причиной начала цепи оперативных вмешательств, сопряженных с различными опасностями, требующих добавочной операции отведения мочи и не всегда приводящих к желательному результату. Нам дважды стоило большого труда доказать (в одном случае больному, в другом — его родителям) нецелесообразность хирургического лечения при отсутствии искривления головки и нарушения акта мочеиспускания.
Кемпбелл, Рубритиус (Rubritius), Томпсон при определении показаний к оперативному лечению рекомендуют руководствоваться в основном состоянием наружного отверстия уретры и пренебрегать легкими степенями искривления головки. Что касается сужения наружного отверстия уретры, то оно должно быть устранено рассечением или насильственным растяжением уже в первые дни жизни, так как не ликвидированное вовремя оно может привести к серьезным и тяжелым изменениям со стороны верхних мочевых путей. При сужении наружного отверстия уретры мы дважды осуществили рассечение без добавочной пластики и у 5 больных произвели пластику meatus по нашему методу. Рассечение допустимо применять в случаях, где ткани вокруг наружного отверстия уретры не изменены, что чаще бывает в раннем детском возрасте. В целях профилактики рецидива целесообразно делать несколько разрезов.
Там, где выше точечного отверстия уретры имеется ее продолжение, делается крестообразный разрез, в уретру вводится катетер на 7—8 дней.
У двух больных, страдающих субкоронарной гипоспадией, резкое сужение наружного отверстия уретры привело к тяжелым изменениям со стороны верхних мочевых путей, а у одного — к острой задержке мочи. Ввиду редкости подобных наблюдений приводим выписку из истории болезни ребенка с острой задержкой мочи на почве гипоспадии.
Больной К. доставлен в урологическую клинику 5.VI 1961 г. через 40 часов после рождения вследствие отсутствия самостоятельного мочеиспускания, в состоянии резкого беспокойства. При осмотре обнаружена коронарная гипоспадия. Наружное отверстие уретры в виде еле заметной точки расположено сразу под головкой по линии венечной борозды- головка незначительно искривлена вниз. В надлобковой области пальпируется растянутый до величины небольшого кулака взрослого человека мочевой пузырь. Под местным обезболиванием глазными ножницами произведено рассечение наружного отверстия уретры в трех направлениях, после чего резиновым катетером из мочевого пузыря выведено 300 см3 прозрачной мочи. Постоянный катетер не ставился, ребенок самостоятельно мочится широкой струей.
Второе наблюдение касается длительной хронической задержки мочи с исходом в ischuria paradoxa.
Больной Р., 4 лет. поступил в клинику 21.1 1960 г. по поводу резко затрудненного мочеиспускания (мочится тонкой прерывистой струей, иногда мочеиспускание полностью задерживается, тогда моча вытекает непроизвольно по каплям).
а — выделение уретры и иссечение рубцов вокруг нее- б — рассечение уретры.
Рис. 13. Пластика наружного отверстия уретры по нашему методу:
Объективные данные: ребенок резко истощен, кожные покровы бледные и сухие, язык сухой, обложен белым налетом, пульс 120 ударов в 1 мин., ритмичный, тоны сердца приглушены, область почек болезненна при поколачивании, почки увеличены в размерах. Над лобком пальпируется мочевой пузырь, достигающий пупка. Половой член развит соответственно возрасту, головка искривлена, точечное наружное отверстие уретры расположено ниже венечной борозды, ткани вокруг него инфильтрированы и уплотнены, головчатый буж № 11 с большим трудом проникает в уретру. Яички и придатки без особенностей. Анализ мочи: белок — 0,65%о, лейкоциты покрывают все поле зрения. Анализ крови: L — 10500, РОЭ — 38 мм в 1 час. Остаточный азот — 80 мг%. На экскреторной урограмме. имеется отставание функции почек с обеих сторон и умеренное расширение лоханок и мочеточников.
Диагноз: субкоронарная гипоспадия, хроническая задержка мочи, уросепсис.
Наружное отверстие уретры расширено бужами- мочевой пузырь дренирован при помощи постоянного катетера, через который производилось ежедневное промывание мочевого пузыря раствором азотнокислого серебра в концентрации 1 : 3000- проведено лечение антибиотиками, сделано переливание крови, глюкозы и физиологического раствора. После ликвидации явлений уросепсиса и снижения остаточного азота произведена пластика наружного отверстия уретры по нашему методу, который в отличие от метода Несбита (Nesbit), связанного с применением встречно-перемещающихся треугольных лоскутов, более прост и легко выполним. Кроме того, метод Несбита оставляет рубцовые ткани в окружности наружного отверстия уретры, что способствует рецидиву сужения. Техника этой операции следующая (рис. 13, а, б). На расстоянии 0,7—0,8 см от наружного отверстия уретры проводится круговой разрез кожи. Рубцово измененная кожа и подкожная ткань в окружности уретры иссекаются, дистальный конец уретры выделяется на расстоянии 0,7—0,8 см (соответственно радиусу кругового разреза). Затем выделенная уретра рассекается поперечным разрезом, проходящим через наружное отверстие уретры. Образовавшиеся лоскуты сшиваются с краями кругового кожного разреза по типу губовидного свища. В мочевой пузырь вводится постоянный катетер на 7—8 дней. Иссечение рубцово измененных тканей в окружности наружного отверстия уретры и сшивание краев уретры с кожей исключают возможность рецидива сужения и позволяют сформировать эластичное и широкое наружное отверстие уретры.
После извлечения постоянного катетера восстановилось нормальное мочеиспускание широкой струей. Количество остаточного азота в крови снизилось в течение 2 недель до нормы, однако пиурия была ликвидирована лишь через несколько месяцев настойчивым лечением сульфаниламидами, уротропином и антибиотиками.
Приведенное наблюдение показывает, к каким грозным осложнениям со стороны верхних мочевых путей (вплоть до развития уросепсиса) может привести не ликвидированное своевременно сужение наружного отверстия уретры при гипоспадии.
При отсутствии рубцовых изменений в окружности уретры, как это было у первого больного, можно ограничиться простым рассечением наружного отверстия уретры без пластики. Манипуляция эта проста и может быть выполнена даже амбулаторно. Мы считаем, что рассечение суженного наружного отверстия уретры при гипоспадии необходимо производить уже в родильном отделении или в крайнем случае в течение первого года жизни ребенка. Расширение бужами нецелесообразно, так как в этих случаях сужение очень скоро рецидивирует, кроме того, небольшие надрывы во время бужирования способствуют развитию рубцов и еще больше увеличивают степень сужения.
Сложнее решить вопрос о лечении искривления головки. Легкие степени гипоспадии, поскольку они не могут служить существенным поводом для психотравмы и не мешают нормальному развитию полового члена, в детском возрасте оперировать не следует. Неизвестно, в какой мере это искривление будет вызывать функциональные нарушения со стороны полового акта. Поэтому к оперативному лечению целесообразно прибегать уже у взрослых больных, когда обнаруживается неполноценность полового акта, болезненность при сношениях и ослабление эрекций, затрагивающее в первую очередь головку. В ряде случаев половой акт становится невозможным. Последнее обстоятельство и является основным показанием к операции.
Для примера приводим следующее наблюдение.
Больной К., 35 лет, поступил в клинику 27 июля 1960 г. с жалобами на искривление головки, в последнее время сильно затрудняющее половой акт. Женат, имеет двоих детей.
Половой жизнью начал жить с 18 лет, половой акт протекал нормально, если не считать некоторой болезненности в половом члене и неудобства при введении полового члена во влагалище. В последний год заметил небольшое ослабление эрекций, особенно снизилось напряжение головки, что сделало половую жизнь почти невозможной и заставило больного искать врачебной помощи.
Рис. 14. Н. distalpenilis, резкое искривление головки у больного К. Выпрямление, пластика уретры по Бакналлу:
а — после выпрямления члена- б — после пластики уретры.
Объективные данные: развит хорошо, телосложение мужское, рост волос на лобке и груди по мужскому типу, хорошо выражен рост усов и бороды. Со стороны внутренних органов патологии нет. Анализы крови и мочи в норме, количество 17-кетостероидов в суточной моче 16 мг, половой хроматин мужской. Половой член развит хорошо, однако головка искривлена вниз под прямым углом по отношению к кавернозным телам члена. Крайняя плоть в виде паруса расположена на тыльной поверхности, уретра открывается на 1,5 см ниже коронарной борозды. Яички и придатки без особенностей (рис. 14, а, б).
Диагноз: h. distalpenilis с искривлением головки.
28 июля 1960 г. под спинномозговым обезболиванием произведено выпрямление полового члена из вертикального разреза с репозицией наружного отверстия уретры вниз. Однако при этом оказалось, что головка выпрямляется неполностью. Произведено дополнительное выпрямление головки за счет укорочения белочной оболочки на тыле полового члена. Мы не пользуемся иссечением ромбовидного лоскута белочной оболочки с последующим поперечным ушиванием дефекта, как это рекомендуют Г. П. Кулаков и А. П. Фрумкин. Рубцы, развивающиеся в области дефекта, могут проникать в глубь кавернозных тел и вызывать их частичное запустевание. Вместо этого травматичного приема 4—5 швами из полиамидной нити гофрируется белочная оболочка на тыле полового члена сразу под головкой, с вовлечением в шов основания головки. Чтобы обеспечить гофрирование, промежутки между стежками должны быть не менее 5 мм. После выпрямления полового члена степень гипоспадии значительно увеличилась, наружное отверстие переместилось к основанию члена на 7 см от венечной борозды. Через полгода осуществлена пластика уретры по Бакналлу. При проверке через полгода оказалось, что сформированная
уретра имеет достаточно широкий просвет, головка хорошо выпрямлена, половой акт проходит нормально.
На рис. 15, а, б хорошо виден эффект выпрямления полового члена после гофрирования белочной оболочки у больного Ч. Операция предпринята после окончания пластики уретры, когда обнаружилось, что обычными методами удовлетворительного выпрямления достичь не удалось (рубцовые изменения кавернозных тел в области изгиба).
Рис. 15. Н. penilis, искривление полового члена у больного Ч: а — до операции- б — после операции — гофрирования оболочки.
В тех случаях, когда искривление во время эрекции затрагивает только головку и степень искривления небольшая, выпрямление полового члена при помощи гофрирования белочной оболочки может быть основным оперативным приемом без освобождения волярной поверхности кавернозных тел. Такая операция произведена нами у двух больных, страдающих венечной и околовенечной гипоспадией.
На рис. 16, а видно искривление головки полового члена под прямым углом, исключающее половую жизнь, и избыточное развитие крайней плоти на дорзальной поверхности члена. Произведено иссечение избытка крайней плоти и гофрирование белочной оболочки. На рис. 16, б показаны половые органы больного после выпрямления полового члена. Больной через 3 месяца после операции начал жить половой жизнью.
Метод гофрирования белочной оболочки без коррекции по волярной поверхности может применяться в случаях, когда дистопия наружного отверстия уретры небольшая и предпринимать оперативное лечение с целью перемещения уретры на головку нецелесообразно. Однако выпрямление головки достигается за счет некоторого укорочения полового члена, о чем необходимо предупреждать больных до операции. В случае согласия больного этот метод предпочтительнее выпрямления путем иссечения рубцовых наложений на вентральной поверхности члена и головки, так как не вызывает трансформации гипоспадии в более тяжелую форму и не требует дополнительных, подчас довольно сложных вмешательств по восстановлению уретры с сомнительным прогнозом.
Рис. 16. Н. distalpenilis, резкое искривление головки, патологическое скопление кожи крайней плоти на тыльной части члена у больного Ш.:
а — до операции- 6 — после выпрямления полового члена.
В связи с тем что в руководствах по урологии, вышедших в последние годы (И. П. Цулукидзе, Михайловский, многотомное руководство по хирургии, т. IX), и в монографии Серфлинга подробно описываются и рекомендуются для лечения легких форм гипоспадии так называемые дистензионные методы считаем необходимым дать им более подробную оценку.
Теоретическая основа дистензионных методов по Беку, Гаккеру, Барденгойеру (Hacker, Bardenheuer) —физиологическая растяжимость уретры при эрекциях полового члена почти вдвое — довольно обоснованна и солидна. Авторы дистензионных методов предложили использовать это свойство уретры для замещения недостающего головчатого отдела уретры путем широкой мобилизации передней уретры (вплоть до корня члена) и перемещения ее до верхушки головки, протянув через туннель (Гаккер—Барденгойер) или уложив в желоб после рассечения головки по нижней ее поверхности (Бек). Сущность операции ясна из рис. 17, а, б, в.
Бек, которому по праву принадлежит приоритет метода, вначале полагал, что принцип «передислокации» наружного отверстия уретры пригоден только для головчатой и коронарной гипоспадии, затем он расширил показания, считая, что операция пригодна также для пенальной и члено-мошоночной гипоспадии. В последнем случае, однако, необходимо выделение всей передней уретры до наружного сфинктера. Гопманн (Hopmann) оперировал по методу Бека даже мошоночную гипоспадию у ребенка 10 месяцев, причем уретру выделял до шейки мочевого пузыря.
Рис. 17. Пластика уретры при легких формах гипоспадии без искривления полового члена по Беку — Гаккеру — Барденгойеру:
а, б. в — освобожденная уретра укладывается в желоб после рассечения головки (Бек).
Дистензионный метод, являясь определенным шагом вперед по сравнению с существовавшим в то время методом туннелизации и формирования соединительнотканной уретры, вошел во все работы и руководства как классический метод для лечения легких степеней гипоспадии. В дальнейшем показания к нему были опять резко сужены и ограничены только головчатой, коронарной и подкоронарной гипоспадией, когда наружное отверстие уретры расположено не дальше, чем на 1 см от венечной борозды, и отсутствует искривление полового члена (В. А. Гусынин, Годард, Борхерс, Мейер, Шюппель, Ваттен (Hodard, Меуег, Schiippel, Watten)).
Mы считаем, что при незначительной степени дистопии meatus и отсутствии искривления, вряд ли целесообразно вообще оперировать, преследуя чисто эстетические цели. Но и при таких ограниченных показаниях благоприятные результаты достигаются далеко не всегда. Годард собрал в литературе до 1936 г. 154 операции Бека, причем оказалось, что свищи, некроз освобожденной уретры, искривление и стриктуры наблюдались у 46 больных (почти 30%). Даже ближайшие результаты, считающиеся хорошими, относятся только к функции мочеиспускания, так как достигается выведение наружного отверстия уретры на верхушку головки.
Однако за этот призрачный успех чисто эстетического свойства больной расплачивается дорогой ценой. Ткани выделенной на протяжении до 4—5 см уретры имеют в дальнейшем тенденцию к сморщиванию как в круговом, так и в продольном направлении, что приводит, по мнению Мэя, Вуда, Шмидена (May, Wood, Schmieden), к образованию стриктур и увеличивает степень искривления полового члена, вызывая болезненность при эрекциях. Операция Бека—Гаккера—Барденгойера противоречит основному принципу лечения гипоспадии, согласно которому оно должно начинаться с выпрямления полового члена или содержать в себе элемент выпрямления. Дистензионные методы содержат как раз противоположный элемент — всегда увеличивают степень искривления полового члена сразу же после операции и еще сильнее в дальнейшем за счет ликвидации запаса уретры для растяжения при эрекциях и потери эластичности той части, которая подвергалась выделению. В случае же предварительного выпрямления полового члена сразу исчезает всякая возможность применения операции Бека, ибо при этом легкие степени превращаются в члено-мошоночную гипоспадию.
Перечень отрицательных сторон дистензионного метода можно завершить таким серьезным осложнением, как запустевание сосудов головки после ее туннелизации или рассечения, что приводит к потере головкой эрекционных способностей (Экснер).
Таким образом, операция Бека—Гаккера—Барденгойера в том виде, как она предложена авторами, в настоящее время вряд ли может быть рекомендована. Возможная сфера ее применения, требующая дополнительной разработки, состоит в комбинации с выпрямлением полового члена методом укорочения белочной оболочки на тыльной поверхности члена и иссечением избытка кожи крайней плоти. Последнее уже применено Лафите (Laffitte) для улучшения результатов операции Бека — Гаккера. Однако в этом случае укорочение полового члена происходит еще большее, чем при изолированной пластике белочной оболочки.
