Показания к хирургическому лечению при тяжелых формах гипоспадии - гипоспадия и ее лечение
ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМАХ ГИПОСПАДИИ, ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ОПЕРАЦИЙ, КРИТЕРИЙ УСПЕХА
Определение показаний к хирургическому лечению при тяжелых формах гипоспадии (h. penoscrotalis, h. scrotalis, h. perinealis) не вызывает особых затруднений. Начальные элементы двойного уродства в виде деформации полового члена и дефекта небольшого отрезка уретры при легких степенях гипоспадии часто сменяются резким искривлением полового члена, сочетающимся с дефектом уретры на большом протяжении вплоть до полного отсутствия передней уретры. Оба признака болезни обычно наблюдаются у больных вместе, за исключением редких случаев члено-мошоночной гипоспадии, когда имеется лишь небольшое искривление члена, и так называемая hypospadia sans hypospadias (гипоспадия без гипоспадии), когда наружное отверстие уретры открывается на верхушке головки и в то же время половой член резко искривлен. В первом варианте половая жизнь иногда возможна, во втором исключается, хотя акт мочеиспускания не нарушен. В наших наблюдениях первое сочетание встретилось у одного, второе — у двух больных.
Таким образом, при тяжелых формах гипоспадии показаниями к оперативному лечению служат нарушения полового акта (как в части, касающейся копуляции, так и в части, касающейся оплодотворения) и акта мочеиспускания. Задачи и цели оперативного лечения включают устранение дефектов полового члена и уретры и восстановление нарушенных функций. В отличие от легких степеней гипоспадии при члено-мошоночной, мошоночной и промежностной формах сужение наружного отверстия уретры почти не встречается и задача заключается не в устранении препятствий при мочеиспускании, а в ликвидации неудобств больше эстетического свойства, связанных с неестественным для мужчины положением при выведении мочи.
Болезнь редко приводит к изменениям, угрожающим жизни и нарушающим трудоспособность больных (за исключением резкого сужения наружного отверстия уретры с последующим поражением верхних мочевых путей, задержкой мочи и уросепсисом), поэтому больные часто получают от врачей формально правильный ответ: «...Абсолютных показаний к операции нет», который фактически лишает больных врачебной помощи.
При этом не учитывается тот фактор, что болезнь нарушает половую жизнь и вследствие этого воспринимается больными с повышенной чувствительностью. Гормональная активность половых желез у таких больных обычно хорошо выражена, сохранены половое влечение и эрекции, больным не чужды половые ощущения и вместе с тем налицо невозможность их удовлетворения. Этот неразрешимый конфликт приводит к тяжелым душевным переживаниям, развивает чувство половой неполноценности и связанные с этим психическую депрессию, психоневрозы и т. д. (П. Л. Шупик, Бек, Шмиден). Попытки скрыть врожденный дефект иногда принимают самую неожиданную форму. Так, один из наших больных, страдающий мошоночной гипоспадией, категорически утверждал, что деформация полового члена связана у него с ранением на фронте. Аналогичный случай описан Гелбке (Gelbke).
Следовательно, при определении показаний к оперативному лечению у больных тяжелыми формами гипоспадии должны учитываться не только анатомические дефекты полового члена и уретры с соответствующими нарушениями половой функции и акта мочеиспускания, но и тяжелые изменения психики, возникающие как следствие сознания больными своей половой неполноценности.
Ввиду того что хирургическое лечение гипоспадии преследует прежде всего функциональные цели, успешное решение которых имеет для больных большое значение, перед хирургом выдвигаются очень жесткие требования и ряд частных задач.
Основная задача первого этапа операции состоит в идеальном с косметической и функциональной точки зрения выпрямлении полового члена (Тирманн, Лоугрен).
Вновь создаваемая уретра должна быть эпителизированной (иначе неизбежно рубцевание) и свободной от волос, не подвергаться сморщиванию по длине и окружности, не должна мешать дальнейшему росту полового члена, а расти вместе с ним, быть легко растяжимой и эластичной, чтобы не вызывать искривления полового члена при эрекциях, не требовать постоянного и систематического бужирования (Борхерс, Библ, Ценкер). Борка (Borkat), Борхерс и другие в качестве одной из главных задач при пластике выдвигают выведение наружного отверстия уретры на верхушку головки, чем обеспечивается функция оплодотворения и выполняются эстетические требования.
Идеальный исход операций предполагает полное восстановление половой функции, создание достаточно широкой эластичной уретры и выведение ее на головку, отсутствие осложнений в виде искривления члена, камней, сужений и свищей уретры (Гевен, Блэк, Иогансон, Маршалл). Не последнее место в оценке исхода операции занимает и косметический результат, на что особенно обращают внимание взрослые больные.
Высокие функциональные и косметические требования, предъявляемые к пластическим операциям при гипоспадии, в свою очередь выдвигают ряд самостоятельных задач, главными из которых являются профилактика инфицирования раны и послеоперационных осложнений, определение сроков начала лечения и промежутков между операциями и т. д.
